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上海在疫情感染高峰:一座老龄化城市的艰难时刻

2023-01-12 00:08 发布者:论坛蒲友 来源:深蓝观

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 李昀 郑洁丨撰文

  秘丛丛 王晨 郑洁丨编辑


继北京之后,上海的感染高峰也紧随而来。和北京相同的是,巨大的感染基数下,危重症患者的数量急剧增多;而和北京不同、甚至更严峻的局面是:上海是全国老龄化最严重的城市,老年人群体正是新冠危重症的主要人群。


张文宏,复旦大学附属华山医院感染科主任,这位疫情期间被人们信赖的网红医生表示,上海从12月22日开始到达感染峰值状态,按照估算,目前感染人数是千万级别


高峰还没有过去。1月初,在张文宏任职的华山医院里,急诊大厅每天都因为拥挤和焦灼充满了蒸腾的热气。


两名男人一前一后,几乎是用身体夹住一名老人,一边在人群中小心腾挪,一边大喊“让一让,让一让!谢谢大家!”中间的老人像是一段失去树根的树桩,双眼紧闭地在两个男人的胸前来回摆荡。很显然,老人已经无法独立站立,而且意识模糊


另一边,一名65岁的女儿在为父亲的“吸氧权”而战——这是一户典型的纯老家庭,在上海并不少见。父亲躺在病床上,呼哧呼哧地沉重吐气。女儿一边安慰着父亲,一边催促丈夫留意空下来的吸氧位置。正巧一名医院的工作人员路过,被她一把拉住:“师傅,求求你了。我爸爸说他胸闷,喘不过气,能不能帮我们找个吸氧的位置?”


“我们这里也没有多余的地方。你看哪里人刚好走掉,得自己去抢。”这名工作人员回复。然而女人并没有停止央求。可能考虑到家属也是行动不便的老年人,工作人员答应去帮忙问问。过了一段时间,他把女人从大厅领到了输液室。在一个有吸氧接口的角落里,工作人员调整了另一名病人的病床位置,两人合力把老人勉强塞了进去。


华山医院急诊区使用的是墙插式氧气吸入设备。一根软管透过墙上的接口,连接起墙内的制氧系统和患者的鼻腔。这种设备位置固定,无法挪动。“一些重症老年人身体虚弱,需要躺在临时病床上,床位有时候会挡住墙上的接口。空间不够用,我们只能按照病人的危重程度优先安排。”上述工作人员说。


在华山人群的急诊区,密密麻麻的人群就像树的年轮层层散开,每一圈都标记着不同健康程度的人群。最内圈的是诊室,里面的医生正在开足马力地接诊;每一间诊室外面,都围绕一群无处落座的病人家属;再向外是候诊座椅,上面坐着的都是正在输液的患者,大多是年轻人和症状较轻的老人


而最外面的一圈,则是一片遍布老年患者的汪洋:大厅里,走廊上,输液室里,抢救室里,到处都是平躺在病床上的老人而抢救室或许是最后能拉他们一把的地方。


一直以来,上海都是中国老龄化程度最高的城市。根据第七次人口普查,上海市60岁及以上人口占总人口的23.4%。与此同时,它是全国最早进入老年型人口结构的城市,也是最先实践老年医疗服务网络的城市早在2003年,上海就推行了社区全科医生制度,旨在缓解随着老龄人口增加而逐渐变多的慢病问题。同时,老年人成为危重症的靶心,非常考验当地医疗水平的上限,其中三甲医院是一个重要的维度。实际上,上海有32家三甲医院,数量高居全国前列。


那么上海的医疗资源以及解决老龄化问题的经验,是否能更多地挽救疫情漩涡中的老人?


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三甲医院的无奈

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熙熙攘攘的华山医院急诊大厅里,家属们看着病床上逐渐睡去的老人,开始和旁边处境相似的陌生人攀谈,以驱散长夜久站的疲惫。


一些共性在谈话中慢慢浮现,首先很多重症老人此前因为基础病问题没有接种新冠疫苗。这些常见的基础病包括:糖尿病、冠心病、肿瘤等大部分老人都患有2-3种基础病。


“在还没有放开的时候,我们到医院咨询过医生。医生认为我们家老人身上基础病太多,虽然都不太严重,但是接种可能会有严重的免疫反应。加上平时老人出门少,最后就没有打疫苗。“一名患者家属提到。


这立马引起了身边人们的附和,“我们连医生都没有问过,因为我们家老人一直在做前列腺癌的化疗,身体特别虚弱。我们本能觉得不应该在他免疫力这么弱的时候打疫苗。”另一名家属自责地叹了口气。


根据上海市卫健委数据,该市现有癌症病人49万人,患病率达3%。上海人口结构的老龄化是导致癌症发病率上升的首要原因,病人平均年龄约65岁。


普遍存在的基础病引发家属对于老人接种疫苗不良反应的担忧。加上大部分老人日常行动不便甚至卧床,导致家属认为他们感染新冠病毒的风险较小。一系列原因让老年人缺少疫苗保护,甚至出现了“身体越差的老年人中接种率越低“的现象,从而增加了发展成危重症的风险。


在去年春天的上海疫情中,接近一半的重症患者是80岁以上老年人但是重症患者的疫苗接种率仅3.6%。在死亡病例中,80岁以上老年人占比高达67%,但疫苗接种率仅为1.3%。


除了新冠疫苗接种率偏低,还有一个共同点就是,老年人在感染新冠后久治不愈


很多情况下,老人的危重症状不是立刻爆发,而是渐渐恶化的。在辗转多家医院、尝试多种送医方式后,一些人最后选择了像华山医院这样大三甲的急诊科。患者以及家属们普遍认为:比起一些一级二级医院,三甲医院对于重症老年人的治疗更见成效。


“我们一开始去的是社区医院,但能做的也就是挂水、开退烧药。老人的病情一直在恶化,今天凌晨就送到急诊来了。来了以后医生给我们开了抗病毒的、球蛋白的、还有激素的药,今天用了一天以后老人已经有力气坐起来了。”一名家属说。此时,距离其母测出抗原阳性已经过去了十天。不能否认,此前确实耽误了一些及时救助的时间。


有医生在提到送医方式时认为,重症老年人患者最好选择急诊就诊。“相比于自行送医,家属最好还是叫救护车因为医院的规定是救护车和急诊部需要在十五分钟内交接病人,所以在流程上比起自己送来的病人要处理得更快。”


但不管是自行送医还是叫救护车,对于大部分重症老年人的家庭来说,只要是前往三甲医院,都会面临资源挤兑的情况。患者家属们普遍反映,目前叫救护车的排队人数在200-300人,等待时间在4-6个小时左右。


因为新冠引发的呼吸困难,加上大多数家庭并没有自备吸氧设备导致老人没法长时间坐车前往医院。即使他们的身体能够负担前往本区三甲医院的车程,但是到了这些人流涌动的医院之后,挂号、分诊、候诊中漫长的排队时间,也往往会“劝退”这些已经十分虚弱的老年人及其家属。


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拥挤的华山医院急诊室


“本来我们已经挂上了一家医院的门诊号,但是老人在诊室外坐了十分钟,就感觉非常难受,没法支撑了。最后我们还是叫了120送急诊,送到离家最近的医院吸上氧了。”一名患者家属说,在得到治疗前他家中老人的血氧饱和度已经低至85%左右


华山医院的呼吸科和感染学科在上海乃至全国都有着良好的口碑。和其他的大三甲医院一样,医护感染、医疗资源不足的问题会愈加显现,可能导致患者没办法第一时间及时就医。


“华山医院每天都有医生倒下,医院也不知道第二天医生会不会因为突然发烧上不了班。在老人病情还不那么严重的时候,我们预约了呼吸科门诊,但是临到看病当天被通知挂号被取消。眼看着老人的病拖不得了,才来了急诊。”这名患者家属认为,这种不确定性会影响老人的病程和病情。


一名华山医院的医生表示,上述患者家属所描述的情况基本发生在专家门诊的挂号中。而普通门诊中尽管医护感染率很高,但仍能保证一定的医生在岗比例和患者接诊数量。


“医生们都是刚刚转阴就返岗了。现在大家都是看三四个病人,就需要出来坐一坐、透一透气,身体实在是吃不消。”上述医生介绍,“平时遇到不讲道理的病人,我们还有力气争执两句。现在真的感觉连说话的力气都没有。”


这名医生所在的皮肤科是华山医院的王牌科室,医生多、病人多,因此也是医护感染最早的科室之一。据这名皮肤科医生回忆,最开始是12月10日科室医生中出现了两例阳性。之后,80-90%的医生都陆续出现新冠症状最近一周内,医生们开始逐渐返岗,目前到岗率可以达到30-40%左右。


收治新冠患者成为华山医院所有科室的重心。“每个科室都会抽调医生支援急诊。目前皮肤科是5名,属于第一梯队的支援人员。到12月底,皮肤科的住院部也开始收治新冠重症患者,暂停对于本科室病人的收治。”前述医生说。


根据另一名华山医院急诊科医生的说法,目前急诊的每日问诊患者都比以往上升了3-4倍,其中接近八成是老年人。


上海的各家三甲医院正全力以赴应对感染和重症高峰——一家医院准备开业的老年医学中心已被临时用作新冠定点医院,所有在那里工作的内科医生都在接诊新冠病人。


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拥挤的区级医院,输液病人全涌向急诊

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知名三甲医院华山医院的困境,在上海市其它的二三级医院同样存在,尤其在老龄化程度最高的区中心医院。


元旦前的一个晚上,普陀区中心医院,从急诊室门外就能看到拥挤和混乱。一个外卖小哥蹲在急诊门口,将水果和食物码在地上,他打不通叫外卖的人的电话。面色焦灼的人们站在门外,他们对“阳性”不再敏感,扯开口罩透气。


推开急诊大门,里面的拥挤程度超乎想象,在任何一个不堵路的地方都停放着一张临时病床。保安坐在门口疲惫得发不出声音,预检台的护士不再问患者是否阳性,听患者说咳嗽就递一张粉色内科预检单。凭借这张粉红色的纸条,来看急诊的人到内科排队。


通往急诊内科的走廊上,人潮被分为四股,走廊两边都是病床,床上躺着的人大部分是120送来的病人,多为老年人。即使插着氧气,很多患者依旧张着嘴艰难呼吸,“前两天我们等了几个小时还能叫到(120),这几天你们叫到也住不进来了。”一位患者家属说。


走廊中间一股是排急诊的人,还有一股留给医护和从急诊出来的人。急诊内科只有3个医生,排队的却有上百人,并且队伍连绵不绝。队伍中大部分是中老年人,要见到医生需站着排接近4小时队。见到医生后开检查再复诊时,又需要重新排队。一个人如果要在12月28日的深夜挂到急诊科得到医治,少则需要等待5小时,多则8小时。

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普陀区中心医院的急诊走廊


最近,普陀区中心医院是上海中心城区120接车最多的2家区级医院之一。12月26日起,这家医院医院的急诊已经排到了1600号,这比以往接诊量高出近4倍。此前对大部分上海人来说,普陀区中心医院并非是生病考虑的第一选择,小病慢病他们会去社区医院拿药,大点的毛病都要去中山医院、瑞金医院看。


如此拥挤的原因是,这家医院所在的普陀区,老龄化程度高达41.7%,排在上海各区的第三名,但医院资源却不及黄浦区和虹口区丰富。相比之下,普陀区中心医院作为本区为数不多的大医院,要承载更大的急诊高峰压力——躺在120急救车里的危重症老人,像阵阵潮水汹涌而入。


普陀区中心医院的急诊科在尽力支撑。急诊一楼一共40名护士,几乎都已经感染,但她们无法休息,因为急诊患者都非常着急,排队的人群不时爆发争吵声。上百个排队者大部分是老人,大部分都有基础病,其中不少被诊断为肺炎。


肺炎患者也包括一些年轻人。30多岁的邬茜(化名)自带了小板凳。出现症状三天后,她发现咳嗽越来越严重。她在门诊确诊了肺炎,但由于门诊不能输液,只能再来急诊排队。另一位脑瘤患者的家属说,由于门诊无法输液,而急诊只能开三天的药,所以每隔三天要来门诊再排队一次。她表示,目前输液已经要等一两个小时,估计过几天输液的位置会更紧张。


在急诊内科对面,抢救室的氛围更加紧张压抑,不断被推进来的患者,不少看起来情况已十分危急。


相对来说,急诊科的患者中,危重症患者占比远小于一般患者。但在第一波新冠感染后一两周,重症潮会接踵而至,比例会逐渐扩大,包括氧气在内的医疗资源会变得非常紧张,分诊变得非常必要。预检台如果能在前置环节进行分流,最大的压力就不会全部流向医生端,医生也能有更多时间去处理危重症患者。



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分诊缺失,社区医院的冷清

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据过去两年的公开数据,在上海,80岁及以上高龄人口数,与三级医疗机构的数量,分别为83.88万人和55家——也就是说,平均每15000名80岁及以上老人共享一家三级医院资源。而当老年人成为疫情中主要的就医人群,其医院的拥挤情况可见一斑。


那么,本应为三级医院分流病人的社区医院,如今的情况和作用如何?


徐汇区康健街道卫生服务中心的景象,和人头攒动的华山医院形成了鲜明对比。白天,输液室稀稀落落地坐了三四个老人,数量和医护人员持平。晚上七点左右,医院已经空空落落,只有发热门诊的挂号收费窗口还亮着灯


大门旁,两名穿着防护服的工作人员正守着五只装有药品的纸箱。分发药品是夜间的社区医院能提供的唯一的医疗服务。“目前只有五种药,都是用来退烧、止咳、化痰的。”旁边的工作人员介绍说。


除了用药供给的紧张,社区医院在面对新冠重症老人时的无力,还体现在检测手段的不足上。


不久前(2022年12月26日),北京协和医院发布了呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案,针对新冠病毒感染者,必要的检查项目为:生命体征、心电图、血气分析、血常规、凝血、D二聚体、肝功、肾全、LDH、CRP、ESR。


康健卫生服务中心的工作人员提到,目前医院仅能做血常规这样的检查项目,而这对重症风险较高的人群是不够的。“老人的症状反应如果很明显,我们建议最好不要送到社区医院来。虽然离家比较近,但是我们确实没有能力判断他的具体症状,更没法对症治疗。”


同时,这名工作人员也建议:老年人感染新冠后应第一时间联系自己的家庭医生。在一些需要紧急送医的情况下,由家庭医生联系救护中心可以获得一定的优先顺位。


在松江区九亭镇社区卫生服务中心,景象也是相似的:发热门诊的大厅已经熄灯,只有一名值班医生坐在电脑前。除此,只有一对老年夫妻互相搀扶着,正蹒跚走向医院的出口。他们刚出现发烧症状,来医院领了一些退烧药就准备回家了。


“我们这种乡下医院(松江区位于上海市郊)连药品供应都成问题。”这名值班医生说,“ 白天的药量还算充足。虽然经常会遇到不够用的情况,但是能临时让人送过来;但是到了晚上,药品的种类和数量一般就所剩寥寥,也没法外调补充。”


同时,康健街道卫生服务中心的医生也反映:目前院内只能为新冠病人进行简单的输液服务。“我们只能挂抗生素,甚至连抗生素也是昨天才紧急到货的,之前快用完了。”


据此前上海市卫健委介绍,全市各类社区卫生服务机构已启用2594间发热诊室,发热诊疗药品向社区倾斜,确保满足居民发热诊疗就近就医需求。而从上述的医生描述来看,部分社区医院的药品供应压力还没有得到完全解决。


“晚上我们就是给患者发发药,白天来顶多就是能输液。所以来我们医院的都是年轻人,老年人还是要送到二级以上的大医院进行观察和治疗。“这名医生建议道。


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P药的存在危机:求而不得和资源错配

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拿到Paxlovid(以下简称P药)后,罗茹(化名)立即来到上海虹桥站。她坐上1月3日晚上回乡的高铁,希望能用最短的时间把药送到母亲手上。


她在医药相关行业工作,最近紧盯着P药的信息。不久前,她通过同学从上海某国际医院开到了一盒。


新冠疫苗和口服药一直被视作为重症高风险人群提供保护的两板斧。当老年人疫苗的接种情况已经不甚乐观时,新冠口服药成为一道重要的防线。


到今年1月9日,上海更多社区医院陆续有了P药,但数量较少。康健街道卫生服务中心的医生称:“目前符合领药条件的患者很多,P药现在也剩得不多了,可能这两天就没有了。”


这名医生还表示,目前医院P药的处方条件为:70岁以上老人,需要核酸检测阳性证明,以及肝功能和肾功能的检查报告,肾小球过滤率需要大于30。同时,患者必须已和社区签约,并最好提供自己的慢性病证明,交由医务处审批后才能开药。


从这波疫情开始时起,罗茹便开始为返乡送药做准备。无论按照哪个医院的新冠诊治指南,她的母亲——一位患有糖尿病、心脏内放置数个支架的70岁老人——都被认定为新冠感染后的高危人群,也就是现有抗病毒药物的适用人群。多方研究后,罗茹认定:这种情况的人群一旦进展为危重症,即使医疗资源很宽裕,也很可能回天乏术。


让母亲接种第四针疫苗后,罗茹又买到了阿兹夫定。同时,她一边遣散家人让母亲独居,一边四处求购P药。她想跟时间赛跑,竭尽全力给母亲最全面的医药支撑。


经过快一个月的准备,2023年元旦时,在母亲确诊新冠并出现症状三天后,罗茹终于辗转买到了P药。这多亏了她同学在上海某国际医院工作,这家医院在此前十几天曾称P药已到院,但很多人前去开药后都铩羽而归。


“可能就是运气好,刚好那会儿有药。”罗茹说,就在两天前,她另一个朋友去问询,那家医院依旧是无药可开的状态。


罗茹决定请假亲自送药。上高铁后,她发现邻座也在打电话四处求购P药。交谈后她发现,这是一位在上海执业的医生,赶回家看望感染新冠、已进展到重症的父亲。


这位医生非常自责——75岁的父亲在一周前感染,但症状轻微、无基础病,且血氧正常、CT显示肺部状态良好,他工作又忙,就觉得父亲能熬过去。但在这前一天,父亲的血氧突然降到80%多,紧急拍CT后发现双肺已经感染。


而即使作为医生,他也很难在家乡为父亲找到一张床位。于是他决定立即启程回乡,亲自去给父亲治疗。而最让他难受的是,他手里就有阿兹夫定,却没有在几天前寄给父亲。


令人感慨的是,罗茹和这位医生已经算是拥有医疗专业信息和资源优势的人,但在面临家中老人的新冠重症危机时,他们要找药也更多依赖于运气。


下车前,这位医生终于求到了P药和一个床位。但该药最适合服用的时间是感染开始后的5天内,显然,最佳服用期已经错过了。“这盒药可能会被浪费。”罗茹说,但是面对亲人的求生机会,这个医生没有选择。


感染海啸伴随着的一定是危重症高峰,海啸越猛,高峰越高。对于老年人来说,即使全程接种疫苗,其中很大一部分人的免疫力也不够应对。因此,当疫情海啸涌来时,老人们的子女只能各尽力量,为父母艰难求医问药。


感染浪潮不止一波,第一波涌来时我们虽然手足无措,但一些经验可以给往后的公共卫生决策以案例和指导:提高老年人接种疫苗比例,让充足的新冠相关药物和检查下沉到社区及村镇卫生院,依然是未来为国内危重症患者筑起堤坝的重中之重。



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GMT+8, 2023-2-6 14:36

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