欢迎您注册蒲公英
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？立即注册
x
偏差处理是药品生产质量管理的基本要求之一，近年来在药品 GMP符合性检查中，发现部分药品生产企业对偏差管理存在一些共性问题，例如偏差调查原因分析不深入、不全面，纠正预防措施不到位，可能导致重复偏差，存在潜在风险。本期“错题本”聚焦偏差管理的典型缺陷，通过分析法规要求和提出整改建议，帮助企业持续提升质量管理水平。
错题1
 在偏差调查确定原因为“人为差错”后，偏差调查即告终止，未能进一步深入排查潜在的流程错误、程序缺陷或设计不当等系统性原因。 问题举例： （1）使用同一抹布清洁不同洁净级别表面，调查原因为员工混淆了不同级别清洁工具，但相关程序文件未规定工具清洁防混淆措施；（2）操作人员在人机交互界面中输错工艺参数、误操作导致设备暂停，调查原因为员工操作失误，但设备触摸屏缺乏防误触机制；（3）虫害控制失效，调查原因为保洁人员未及时放置诱饵站/诱捕器，但虫害控制相关操作规程缺乏诱饵站/诱捕器维护要求。
风险分析： 上述偏差处理的风险点在于，将偏差原因简单归咎于个人操作失误，忽视了质量管理体系层面可能存在的深层次原因。人为差错往往是表象，操作规程（SOP）不清晰、流程设计不合理、设备或系统人机界面不友好、工作环境或疲劳因素等问题才是系统性原因。若仅停留在“人为差错”的结论，而不追溯至体系根源，则无法采取有效的纠正与预防措施（CAPA）。治标不治本，同类问题可能在其他人员或其他环节再次出现，导致同类偏差重复发生，无法实现质量体系的持续改进，并可能对产品质量带来潜在风险。
法规要求： 《药品生产质量管理规范（2010年修订）》第二百五十条规定：任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应当有记录，并立即报告主管人员及质量管理部门，应当有清楚的说明，重大偏差应当由质量管理部门会同其他部门进行彻底调查，并有调查报告。偏差调查报告应当由质量管理部门的指定人员审核并签字。
企业还应当采取预防措施有效防止类似偏差的再次发生。
改进建议： （1）深化调查原则：在偏差调查中，当初步判断涉及人员操作时，调查不应止于“人为差错”。调查的深度和形式应当与风险的级别相适应，遵循“5Why分析法”等根本原因分析方法，持续追问“为什么该差错会发生”，直至追溯到程序、培训、设计、管理或系统等层面可能存在的缺陷。 （2）完善调查程序：修订偏差管理相关操作规程，明确要求偏差调查需系统性地评估以下方面——人员因素、程序与流程因素、系统与设备因素、管理与监督因素等。 （3）强化CAPA针对性：根据深入的根本原因分析结果，制定纠正与预防措施。措施应不仅限于对当事人员的再培训或处理，还应包括修订优化程序文件、改进流程设计、完善系统功能、加强日常监督等体系层面的改进，确保措施有效性。 （4） 加强培训与考核：对质量管理人员、生产部门负责人及相关人员进行偏差调查与根本原因分析方法的专项培训，并通过案例演练等方式提升其调查分析能力。
错题2
 产品质量回顾中的与产品工艺或设备相关偏差的纠正措施中，多种措施均为人员培训，未对相关措施有效性进行分析评价。 问题举例： 在产品质量回顾中显示发生多次操作人员“忘记”或“漏填”批记录中的某些数据项，原因调查认为是“记录疏忽”，措施仅为对人员进行培训；在产品质量回顾中显示多次发生操作人员误触生产设备人机交互界面，导致设备未按预期运行，原因调查认为是“操作失误”，措施仅为对人员进行培训。
分析： 在产品质量回顾中，将“人员培训”作为纠正措施的主要选项，未对其执行情况和有效性进行深入分析与评价，反映出企业在偏差管理和质量体系持续改进环节存在缺陷。这种做法本质上是一种形式化的纠正，而非根本性的纠正与预防措施（CAPA）。未能触及偏差发生的根本原因，削弱质量体系的科学性与有效性，导致质量体系在相同或类似问题上循环失效，无法实现闭环管理和持续提升。这些偏差可能累积并最终影响产品质量。
法规要求： 《药品生产质量管理规范（2010年修订）》第二百五十二条：企业应当建立纠正措施和预防措施系统，对投诉、召回、偏差、自检或外部检查结果、工艺性能和质量监测趋势等进行调查并采取纠正和预防措施。调查的深度和形式应当与风险的级别相适应。纠正措施和预防措施系统应当能够增进对产品和工艺的理解，改进产品和工艺。
第二百五十三条企业应当建立实施纠正和预防措施的操作规程，内容至少包括：……（三）确定所需采取的纠正和预防措施，防止问题的再次发生；（四）评估纠正和预防措施的合理性、有效性和充分性；
改进建议： （1）强化原因调查：偏差调查的深度和形式应当与风险的级别相适应，运用科学的方法（如5Why分析法、鱼骨图、失效模式与影响分析等）开展调查，区分直接原因、间接原因和根本原因等。 （2）建立可靠的纠正措施：纠正措施应根据根本原因制定，可包括但不限于——修订或优化工艺规程/参数、改进设备或增加防错装置、完善预防性维护计划、更新清洁验证方案、加强中间控制（IPC）、重新进行工艺验证或设备确认等。人员培训仅是当根本原因确属知识或技能不足时的配套措施之一。 （3）评估纠正措施的合理性、有效性和充分性：纠正措施应设定明确的有效性评价标准、时限和责任人。在措施实施后，通过收集后续生产批次的数据、监控相关质量指标的趋势、进行专项审计或再验证等方式，客观评估措施是否真正消除了根本原因并防止了问题复发。评估结果应在后续的质量回顾中明确呈现。 （4）与产品工艺或设备相关的纠正措施的执行情况和效果应在产品质量年度回顾报告进行回顾分析：产品质量年度回顾报告不应仅仅是数据的罗列，而应重点分析本年度所采取CAPA的执行闭环情况。对于反复出现的问题或措施效果不佳的情况，进行升级处理，启动更高级别的调查和评审，以驱动质量体系的持续改进。
| 
|手机版|蒲公英|ouryao|蒲公英
( 京ICP备14042168号-1 ) 增值电信业务经营许可证编号：京B2-20243455 互联网药品信息服务资格证书编号：(京)-非经营性-2024-0033
发表于 
置顶卡
变色卡
楼主
