医保坐拥团购优势又互济互助，能压价、可兜底，买不起药找医保，似乎是再简单不过的逻辑。可事实上，这背后需要权衡的事儿，还要复杂得多。
眼前的经济水平限制了筹资能力，都要救命，蛋糕谁能分，怎么分？医药产业的发展与创新，如果没有足够的付费，何以为继？种种合理诉求相互冲撞，不是简单的谁是谁非就能说清。
虽没有最优解，但我们至少可以走一条差异化的路，既让穷人买得起药，又让体系可持续。具体如何可行，且听这回分解。
在最近大热的《我不是药神》的片尾，伴随一句“没人再会用那印度药了，格列宁进医保了”，医保似乎成了新一代“药神”。从评论来看，很多观众也是这个看法，认为把高价药纳入社会医疗保险，是解决“买不起救命药”这种悲剧的根本办法。那么，医保能不能真的成为这样的药神？答案基本是否定的。
首先，医保的支付能力和国家的经济发展水平高度相关，发达国家能把高价药纳入医保，不代表我们的医保同样能够买得起。2017年，中国的人均GDP在8800美元左右，日本和英国人均GDP分别是3.8万美元和4.6美元，而美国已经超过了5.9万美元。再来看医疗费用，美国的人均医疗费用已经超过了8000美元，基本等于我国的人均GDP；日本和英国医疗体系更加经济省钱，花费较低，但人均医疗费用也在4000美元左右。如果我们用和这些发达国家一样的医保目录，就意味着至少要花费GDP的一半，这显然不可能。在过去，医疗水平还没有这么发达，这种差距并没有显得这么残酷：我们治不了的病，发达国家可能也没有办法；但现在，伴随医药技术的快速发展，当我们以远低于其他国家的收入水平，面对着和别人一样的药品“菜谱”，这种残酷的事实就凸显了出来：发达国家用得起的救命药和技术，我们还用不起。换言之，即便我们用尽力气为医保筹集资金，我们的社会医保也不可能成为药神。
退一步说，医保资金总是有限的，即便是在发达国家也只能满足一部分的医疗需求，不可能将所有的项目都纳入保障范围。这就意味着，必须确定一个原则，决定哪些项目和药品能纳入医保目录，哪些不能。那么，决定医保目录的原则是什么？
卫生经济学提出了“质量生命年”这个概念来度量一个医疗项目纳入医保是否“划算”。经济学视角注重对成本-收益的理性分析，“质量生命年”正是如此。具体而言，使用一种医疗服务项目或药品，如果能延长其寿命，这个延长的时间就是“生命年”，然后再考虑其健康水平，折算成健康人的寿命年限。比如说，我们把一个身体健康的人一年的生命作为一个完整的质量生命年单位，一个病人需要动10万元的截肢手术才能存活，经过治疗以后，丧失了部分自理能力，和健康人相比，他的一个自然生命年约等于半个质量生命年；如果手术使他多活了二十年，换算成质量生命年，就是十年——换言之，10万截肢手术医疗费用，换来了一个人十年的质量生命年。针对另外一种疾病的技术，比如血液透析技术，花费也是10万元，让一个尿毒症患者生命也延长了二十年，但这二十年的生活自理能力低于截肢患者，其生活质量相当于正常人的四分之一，换算成质量生命年就是5年（这里只是举例而言，并不是准确数字，生命质量年的计算要通过非常复杂的测算）。那么，从成本-收益角度来看，如果医保资金只有十万，那么医保应该把截肢手术纳入，因为在同样的成本下，其带来的收益要比血液透析高。
写到这里，很多人可能对这种计算方法心生反感——确实，这种方法看起来理性到近乎“冷血”，因为它把一个人的生命换算成了冷冰冰的数字和价格。但我还是愿意为它做一些辩护。在这种计算方法下，面对疾病，人人平等，不会因为一个是达官贵人，一个是贩夫走卒而有所区别。
当然，在现实生活中，医保目录的确定并不单纯是一个经济问题，更是一个政治决策过程。经济学家的分析方法只是做个参考，或是在政治过程确定了医保目录大框架以后，再用它调整其中的细节。简单来说，真实的医保目录，取决于不同利益群体的权利配置，哪个群体的政治权利越大，哪个群体的利益诉求会得到优先满足，他们所需求的药品也更容易纳入医疗保障的范围。通俗地讲，就是“会哭的孩子有奶吃”。
那么，弱势群体的处境如何才能改善？这就取决于这个社会上，是不是有群体能够超越自己的利益诉求，为这些需要帮助的群体发声。《我不是药神》就是在为那些低收入的白血病患者发声，这部电影的导演、编剧都不是低收入群体，但他们愿意为这些群体发出声音，这也是它能让我们感到温暖的原因。它告诉我们，这并不是一个人人只为自己活着、只为自己发声的时代。
行文至此，我们会发现医保不是药神，电影中展示的那种两难局面，也似乎是无解的。站在企业的角度，没有收益就没有激励，药品研发的巨额成本，需要靠专利保护以及高药价来弥补。站在患者的角度，生命无价，自然希望药价越低越好。站在政府的角度，既要维护法律的尊严，禁止走私和盗用专利，又要回应民众的医疗诉求，还要保持医保的可持续，不可能纳入所有药品。大家的利益诉求都是合理的，但又很难全部满足。
还有什么别的出路吗？如果只是寄希望于现行的社会医保靠增加筹资、提高待遇来解决一切，显然是不现实的，我认为比较理想的格局是差异化、多层次的医疗保障体系：
一方面，通过社会医保和精准的医疗救助保证所有人病有所医，如《我不是药神》中那些贫困患者群体应该通过“医疗救助+社会医保”兜住。医保经办机构可以和药企谈判大大压低药价，包括要求药企赠送药品，从企业社会责任和提高企业声誉角度，企业也有这么做的意愿。当然，要注意不能让有支付能力的群体伪装成穷人享受这种待遇，所以医疗救助要精准，这需要有效的机制设计。产业组织理论有个经典论断“面向穷人的产品，质量要好到增进穷人福利，又要差到富人看不上眼”，其逻辑是：按照经济学中差别定价原理，低价提供的产品和服务要让穷人受益，又要对富人没有吸引力。医疗救助要借鉴这个理念。
另一方面，用商业保险满足中高收入阶层的高端医疗需求，充分释放中高收入阶层的医疗需求，支撑医药技术创新。商业医疗保险有很大的金融属性，可以为技术进步和产业升级提供融资支持和需求支撑；医疗医药产业也并不仅仅是一个民生产业，它同样可以和其他制造业一样成为拉动经济增长和收入水平持续提高的引擎，提高各层次居民收入是解决前述三难困境的根本途径，电影中那个假药骗子张长林所说 “这世上只有一种病，那就是穷病”，还是颇中要害的。收入差距也不都是坏事，梯度合理的收入差距对技术进步和经济增长的拉动效应最大。因此，一定要充分释放中高收入阶层的高端医疗需求和购买商业保险的意愿，这对致力于成为医药强国的中国来说至关重要。
而要充分释放这些需求，就千万不能让社保对中高收入阶层购买商保和高价医疗服务及药品的需求产生替代效应。比如，我们很多机关事业单位职工明明有买商保的能力和潜在需求，但是城镇职工医保充分满足了他们的需求，而且经济越发达的地方社保待遇越好，层级越高的单位医保待遇越好，商业保险反而对他们没有吸引力，这就产生了替代效应。从这个角度来说，我们现行医保制度是存在明显问题的，既没有兜住穷人，又没有给医药产业创新提供足够支撑。按照收入十等分划分，社会医保给第一等分人群的保障水平太高，抑制了他们对商业医保的需求和对医药产业创新的支撑，同时挤占了财政对第十等分人群的兜底能力。第一等分人群挤占本该主要服务于四五等分人群的公立医疗服务资源，导致后者服务可及性不足——可以说这是最不理想的格局了。
应该按照前述原则改革社会医保制度，同时将公立主导的医疗服务体系转型为多元化医疗服务供给体系
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