一个偏差引发的思考

恨我不成钢

今天，又出了一起偏差，一个非常简单的人员差错：实验员样品溶液浓度配制错误导致峰面积只有正常情况的1/2，去现场查看，发现是由于移液管用错导致，SOP明确的规定移取2.0ml,却被移成了1.0ml.......

近年来，由于数据完整性要求的提高，大多数实验室的气液相等关键仪器均上了网络版，实验室出现的任何偏差都需要进行调查，并制定相应的纠正预防措施。这对管理层来说，不仅仅是工作量，更是考验管理水平的事。

本人对2017年本实验室的所有偏差进行了分析，发现由于人员差错导致的偏差占到40%；仪器故障占到20%；耗材（试剂、色谱柱、进样瓶）问题占到16%；其他问题（方法、文件、网络、审计追踪）占24%。具体比例如下图：

本章节我们来讨论一下比例最大的人员差错及仪器故障。

人员差错

首先，我们来分析一下占40%的人员差错。有很多的原因导致人员差错，包括由于粗心-人员差错，例如文章开始提到的人员差错，由于不够熟练-人员差错，由于忙碌-人员差错，偶然因素-人员差错等等。针对不同因素导致的人员差错，应采取相应的措施。

对于粗心-人员差错，可以对该员工进行培训，促使其更加细心，此外，还可以从流程上来避免粗心，比如，增加人员复核，制定复核表，按复核表进行逐项复核等。

对于不够熟练-人员差错，此类员工，往往是新员工，可能由于培训时间不够，仓促上岗等原因导致，可以重新进行培训，并进行考核，同时延长类似新员工的培训时间。

对于忙碌-人员差错，应该联合人事管理部门，增加人员配额，减少工作量等因素。

对于偶然因素-人员差错，此类问题往往不可预料，而且也不好预防，但发生率会很低，可以不采取预防措施。

俗话说“人非圣贤，孰能无过”，人不可避免的会犯各种错误，但可以尽可能的降低并控制在一定的范围内。此外，人员差错是一个非常复杂的问题，往往跟人员素质，人员流动性，工资和福利待遇，企业文化等均有关系，这不是单个部门的问题，所以要想减少人员差错，需要决策层的参与。再者，由于各个公司本身情况差异，企业文化差异，工资待遇福利差异，管理水平差异等等，势必造成各个公司不同的人员素质及人员比例，这些一定程度上决定了人员差错率，故笔者认为，每个公司应该根据本公司的实际情况及历年的人员差错率，制定合适的人员差错率，若整年度的人员差错率在公司制定的年度目标之内，认为是可以接受的，若超出了，需要分析具体的原因，并制定相应的措施来降低人员差错率。

仪 器故障

导致仪器故障的原因分为以下几方面：例如，缺少维护导致的故障，未知的偶然因素导致的故障，网络问题导致的仪器故障等。对于出现的故障，我们应该根据其故障的发生率及维护成本制定合适的措施，而不是简单粗暴的以为，只要是仪器出现了故障，无不例外的增加维护，对于偶然出现的故障，有时增加维护可能也解决不了问题，反而增加了很多无谓的成本。所以还是要结合实际情况处理。

对于缺少维护导致的故障，可以增加维护，如果我们自己能够完成维护，那修订程序，增加维护，就行了。但好多的维护项目需要专业的人士进行，这就涉及到支出，所以，这一块，可以根据仪器故障率及维护成本来制定合适的措施。

未知的偶然因素导致的仪器故障，我们一年也会出现几起，例如，高效液相在序列运行中，出现的机械手臂卡住，导致仪器序列暂停。工程师到场后，对仪器进行测试，显示又正常了，在接下来的几个月的观察期中，又一切正常了，对于这种偶然因素导致的仪器故障，认为无需制定预防措施。但如果在持续的观察中，该故障率出现频率上升，那就不是偶然因素导致，需要制定具体的维护计划。

此外，网络因素导致的仪器故障，我们去年也出现了几起，就像我们平时的电脑不关，一直开着用的情况一样，好多的缓存内容占据空间，会导致仪器“卡机”甚至“死机”的情况，找到原因后，修订程序，将服务器定时关闭的频率制定进去，由IT执行。这样，这种情况就可以有效的得到解决。

总之，对于仪器故障，首先我们在年初时，可以根据本公司的实际情况，包括仪器状态，使用频率及历年的故障率等制定一个合适的仪器故障率。接着在偏差处理时，应区分偶然因素导致的还是必然因素导致的，偶然因素导致的仪器故障可以将检测结果进行纠正，并对该台仪器进行持续的观察，若后续未出现类似的偏差，可以关闭此类偏差。对于必然因素导致的偏差，应根据实际的情况制定预防措施。此外，年度的偏差分析是非常重要的，每个偏差并不是独立的，好多类似的偏差是相互联系的，例如，同一个问题反复出现，可能在最初的调查中，找到的不是根本的原因，但在接下来持续的调查中，我们可能会找到真正的原因，并且年度偏差分析可以将每台仪器的故障率统计出，与年初制定的故障率进行对比，若故障率超出预计水平，应分析原因，并制定相应的维护计划或预防措施。

山顶洞人

一个严重的误区就是，为了一个偶然的错误，增加一大堆管理。
这种配液错误能发生几次，简单有效的就是岗位胜任能力评价，扯出那么多复核管理，成本还要不要了？
另外，流程的制定，是要先关注于发现，这个潜在危害最大，能够发现，那么后果就可控，如何处理，则适当即可，别一搞就加管理，否则迟早破产。

zfamous

好帖子，学习学习~

恨我不成钢

山顶洞人 发表于 2018-7-13 11:21
一个严重的误区就是，为了一个偶然的错误，增加一大堆管理。
这种配液错误能发生几次，简单有效的就是岗位 ...

有道理，谢谢

syhorchid

主要还是系统偏差居多

中药小学生

山顶洞人 发表于 2018-7-13 11:21
一个严重的误区就是，为了一个偶然的错误，增加一大堆管理。
这种配液错误能发生几次，简单有效的就是岗位 ...

对啊，问题复杂化了

中药小学生

山顶洞人 发表于 2018-7-13 11:21
一个严重的误区就是，为了一个偶然的错误，增加一大堆管理。
这种配液错误能发生几次，简单有效的就是岗位 ...

对啊，问题复杂化了

Oo凬月oO

就是把简单的问题复杂化。就如楼主这个偏差，进液相了因为有图谱，可以搞成偏差。那么他们平时的理化是不是错的更多呢？人员偏差实在是让人头疼。你说他不适合不胜任QC，那我找谁？这村里能找到人干活就不错了，廉价的工资也就那样吧。要是五线城市按照现在的生活标准一个QC月工资6000，你看看人员偏差还多不……
很多事情，真是想想就头疼

山顶洞人

Oo凬月oO 发表于 2018-7-13 13:49
就是把简单的问题复杂化。就如楼主这个偏差，进液相了因为有图谱，可以搞成偏差。那么他们平时的理化是不是 ...

别操卖白粉的心，没人是老板的事

Oo凬月oO

山顶洞人 发表于 2018-7-16 08:37
别操卖白粉的心，没人是老板的事

招不到人是老板的事，没人干活就是咱的事儿啊

山顶洞人

Oo凬月oO 发表于 2018-7-16 08:42
招不到人是老板的事，没人干活就是咱的事儿啊

问题是你操心也没用啊，生活这么多不如意，开心点比较好。烦恼什么的，推给老板，做不完的事，到点下班明天再做呗

布拉德jk

看下内容，争取有所帮助！

LMQQLOVE

实验室偏差，一般都和操作人员有关