药学监护介入药品调配

陈玉海

笔者曾参与美国伊利诺伊州大学芝加哥分校（Universityof Illinois at Chicago，UIC）肿瘤化疗门诊和血液肿瘤病房的实践，获益良多。本文将从药房设施、药师和药房技术员的作用、临床药师的作用等，逐一递进对美国药学工作进行介绍。

    “节约型”药房

       UIC的化疗门诊设在肿瘤中心大楼的一层，面积大约700平方米，内设化疗诊室20余间。肿瘤门诊药房就在门诊的入口处，面积仅100平方米，内设药片配药台和两个化疗药物配液间。

美国医院的门诊药房（OutpatientPharmacy）面积几乎都很小，并且药物品种也不是很丰富，医院门诊药房功能的减弱，与美国社会药房的快速发展是密切相关的。美国门诊药房本身所储备的药品很少，几乎都是零零散散的，很多都是散装的大包装，例如每瓶药品1000片。药师根据处方上的药片数量进行分包装，这种做法一方面减少了药房的储药空间，另一方面也节省了患者的药品支出。其余所需的药品都是由中心药房随时提供的，中心药房位于UIC医院的地下室，占地面积约3000平方米，其中有多个大型洁净间，负责全院注射剂的配制。

    医院药库与中心药房在同一处，最大限度节省了医院内部的送药环节，并且储备了一定量的救灾药品和应对核生化战争的药品。送药过程是由连接中心药房和卫星药房的空气输送管道完成的，这种装置通过气压将塑料送药盒（形状类似炮弹）送到各个卫星药房。

    用药“信息流”

美国药房为三级人员设置，分别为药房技术员、药师、临床药师。药房技术员主要负责注射药物的配制；药师主要负责口服药品的调配和分发，以及门诊患者的用药教育和用法交待；临床药师作为医院最高级别的药师，对患者全部用药处方进行审核，用药监护，提出干预和治疗建议。

药品的调配过程从传统来说是一项物流工作，但在美国，药师在这一物流过程中，最大限度地将用药的信息流，即药学监护加入其中。例如，医生为一名门诊霍奇金淋巴瘤患者制定了多柔比星+博来霉素+长春新碱+达卡巴嗪(ABVD)化疗方案，在基于医院处方集和治疗协议的基础上，医生会先制定出一个基本的治疗框架，选择好化疗药物的剂量和给药时机，之后药物治疗的细化工作和用药监护就会都交给药师处理。

    药师在接到医生和临床药师共同制定好的化疗模板后，会对以下几方面进行审核：①化疗医嘱是否有治疗协议/标准化疗方案/研究结果支持；②确认患者的年龄、身高、体重、体表面积；③根据化验指标，确认是否需要调整化疗药物剂量；④根据患者以前的病史，确认是否可耐受目前的化疗剂量；⑤确认配制化疗药物的输液品种、剂量和输液速度是否正确。随后交给第二位药师再次进行审核：①重新计算体表面积；②确认使用正确的药物；③重新计算给药剂量；④确认给药途径是否正确；⑤确认给药频率和给药次数正确；⑥确认给药周期正确；⑦再次确认医嘱与配液间所使用的医嘱符合（这是药品信息流的第二关，第一关是后面要谈到的临床药师的工作）。

    如果在上述流程中发现问题，药师会直接联系医生或者临床药师，对处方进行修改，再交由药房技术员进行配制，药房技术员会将配置好的药物，连同使用后的空药瓶、溶媒空瓶等一同交给药师进行再次审核。可以看出，药品调配和配制过程是由两位药师、一位药房技术员共同完成的，把关强度可见一斑。

    “空管员”药师

空管员是在飞行过程中，为飞行员提供导航、预报危险、安排起飞降落的一种职业，虽然他们在幕后工作，但却是保障飞行安全的重要一员，同时也承担着极大的风险。药师的角色如同空管员，在医生背后默默无闻地支持着药物治疗。一次用药失误和空难一样，都会造成悲剧的发生。因此在美国，药师是一种高风险的职业，需要极高的专业水平，并且承担着重要的责任。

以接受ABVD化疗的患者为例。药师在接到医生治疗方案后，会首先分析患者的情况，例如患者目前的血象、以前接受的化疗方案、目前的身体状况等，根据医生的化疗方案，对用药方案和用药剂量进行审核。值得强调的是，临床药师有调整用药剂量（5%范围内）的权力，如果修正剂量在10%或以上则需要由医生修改处方，药师具备了一定的处方权。

    在确定治疗剂量和给药时间后，药师会制定出一套辅助治疗方案和监护方案。例如，临床药师会根据患者接受化疗方案的致吐风险，患者是否饮酒，是否有妊娠呕吐和晕动病史等因素，来选择合适的止吐治疗方案；制定化疗后的升白细胞治疗，以防止患者出现感染；根据化疗方案骨髓抑制的特点，确定患者何时复查血象，并为患者提前开出化验单。由于ABVD方案中的多柔比星有明显的心脏毒性，终生累积剂量550mg/m2，因此药师还会计算患者已经接受的多柔比星的治疗剂量，并根据患者的心脏放射性核素扫描（MultipleUptake Gated Acquisition Scan，MUGA）检查结果，为患者评估用药风险，以确定是否停药。

在关注药物治疗的同时，临床药师会为患者建议相应的非药物治疗和预防手段。例如，提示患者保持口腔清洁，用淡盐水漱口，预防多柔比星引起的黏膜炎；提示患者白细胞减低期间如何有效预防感染，如果体温高于37.8℃需立刻就诊等。同时，临床药师会把每个化疗方案所带来的收益和可能发生的不良反应，全部介绍给患者。药师所做的一切工作，记录在UIC电脑系统的药师专用电子药历中，记录内容包括化疗方案的评估，SOAP药历（患者主诉信息、体检信息、评价信息、提出治疗方案)，患者用药教育记录，患者出院带药记录，患者家庭用药情况等。

药品的调配过程从传统来说是一项物流工作，但在美国，药师在这一物流过程中，最大限度地将用药的信息流，即药学监护加入其中。

GQL3709

西方这方面做的细，我们人多，不行

风中思绪

{:soso_e100:}