丙肝治疗：基层医生须明确的3点

消逝的风

在提到基层医院治疗丙肝的问题上，广东药学院第一附属医院感染科张少华教授表示，在基层医院，可能昂贵的干扰素无法普及到位，特别是长效干扰素，但是丙肝属于发病率较高的疾病，基层医院必须加以重视，有条件的基层医院可以开展丙肝的规范治疗，对于没条件的基层医院，在丙肝的长期治疗中应该起到监护患者治疗以及对不良反应处理的作用，以提高患者对治疗的依从性，改善治疗效果。　　丙型病毒性肝炎的治疗目的是最大限度地抑制甚至清除病毒、减轻肝组织炎症坏死及纤维化、防止进展为肝硬化和肝癌，从而改善患者的生活质量，治疗的终点是持续病毒学应答（SVR）。到目前为止，聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）+利巴韦林联合抗病毒治疗仍是公认的治疗慢性丙型肝炎的首选用药，其治疗持久应答率为50%左右，对于某些治疗无效的，可以加入蛋白酶抑制剂，也就是目前较新的“三联疗法”。
　　教育患者配合治疗
　　由于丙型肝炎易于转为慢性，治疗时间长，患者依从性成为影响疗效的重要因素之一。常常患者因为无法长时间的坚持治疗，或者无法适应不良反应，选择放弃治疗。这就要求临床医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。
　　基因型决定用药剂量和疗程
　　HCV有6个基因型，以1型最为常见而治疗较难，其他依次为2和3型。各地区的丙型肝炎患者的基因型可有差异。临床医师一旦发现抗-HCV阳性的患者，应进一步检测HCV-RNA和HCV基因型。若HCV-RNA为阳性，应立刻根据基因型给予干扰素加利巴韦林的联合治疗，或请专科医师处理。
　　1.干扰素：普通干扰素300～500万IU，肌注，每周3次。长效干扰素： PEG-IFN-a 135μg～180μg，皮下注射，每周1次。干扰素治疗的持续病毒学应答率为30％～39％，联合利巴韦林口服治疗病毒学应答可达54%～56%。
　　2.利巴韦林：应根据丙型肝炎的基因型进行选定。对基因2型和3型患者，用PEG-IFN 加利巴韦林800mg/d。对基因非2、3型，利巴韦林的用量还应考虑患者体重，体重小于75kg，PEG-IFN加利巴韦林1000mg/d；体重大于75kg，PEG-IFN加利巴韦林1200mg/d。
　　3.疗程：疗程长短主要取决于HCV基因型，1型感染者为48周，2型或3型感染者为24周。按此标准治疗，HCV 1型感染者的持续病毒学应答率约为40%，2型和3型约为80%。
　　在治疗过程中，早期的病毒学应答对于预测继续治疗的效果十分重要，如在第12周结束时，病毒应答不明显（<2 log IU/mL），应考虑中止治疗或改用其他治疗方案。经过治疗后，如患者能取得持久病毒学应答，可使肝纤维化进展中止甚至消减，其复发率一般不超过5％。在疗程结束和停药6个月后，如血清HCV-RNA<50 IU/mL，表示病毒已被清除，可以考虑停药，定期监测。
　　不良反应需积极处理
　　干扰素引起的不良反应主要是流感样症候群，表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等。可选择在睡前注射，或同时服用非甾体类抗炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。</p><p>　　此外，干扰素治疗还可能会导致骨髓抑制，一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤0.75×109/L，血小板＜50×109/L，此时应降低干扰素的治疗剂量，PEG干扰素α-2a的剂量可从180μg/d 减少到135μg/d；PEG干扰素α-2b的剂量可从每周1.5μg/kg减到每周1.0μg/kg，并于1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原剂量；如中性粒细胞绝对数≤0.50×109/L，血小板＜30×109/L，则应立即停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。
　　利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。需要定期做血液学检测，及时发现溶血性贫血。男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。
　　此外，抑郁是肝病的重要合并症之一，相当数量的患者得病后出现抑郁相关的症状。常用的抗抑郁药物都需通过肝脏代谢，易导致肝脏毒性反应，应慎用。腺苷蛋氨酸（SAMe）有助于肝细胞功能恢复，又能改善抑郁症状。在欧洲和俄罗斯广泛用于有抑郁症状的肝病患者，有良好的治疗效果。　　　知多点
　　丙型肝炎的治疗指征
　　1.HCV-RNA 丙型肝炎的治疗指征为血清中检出HCV-RNA，同时可有ALT升高或活检组织示肝病变进展。只要没有并存的严重疾病或应用干扰素的禁忌证，就应该采用抗丙型肝炎病毒的治疗。
　　血清ALT的增高幅度与丙型肝炎的严重程度并不平行，所以 ALT正常的丙型肝炎，只要血清 HCV-RNA阳性，也应该进行抗病毒治疗。
　　2.肝组织活检 肝组织活检有助于判断炎症、坏死和纤维化的程度。出现门管区纤维化，相当于Ishak分级≥3级，Metavir ≥2级，或我国防治指南中纤维化S2级，也应该用抗丙型肝炎病毒治疗。由于肝组织活检是有创伤性的检查，费用较大，取样可有误差等缺点，所以肝组织活检不是丙型肝炎抗病毒治疗的必要条件。然而，在1型丙型病毒肝炎患者临床症状很轻，难以确定是否需要抗病毒治疗时，做活检有助于制定决策。信息来源：医药经济报

北京木子

多谢楼主分享

消逝的风

北京木子 发表于 2013-11-3 12:45
多谢楼主分享

不用客气 ，大家一起学习