妊娠期用药咨询门诊体现药师专业价值

毒手药王邓智先

妊娠期用药咨询门诊体现药师专业价值


妊娠期是女性一生中最为重要的阶段之一，妊娠期女性患常见疾病时大多选择“忍”，但很多时候“忍”并不能解决问题，反而会增加孕妇自身和胎儿的风险。比如，妊娠期合并哮喘者，若哮喘不能有效控制，会导致胎儿缺氧，从而影响发育。当然，同样的疾病孕妇用药和普通人用药是不一样的。比如常用药替硝唑片，普通人在牙龈发炎时可用，但怀孕前3个月的女性就不能服用，因该药会对胎儿的神经系统发育造成影响。用药选择关系到孕妇和胎儿的安全，但是大多数妇产科医生仅对本专业常用药物在妊娠期的安全性较熟悉，而对非本专业用药知识相对匮乏。

　　针对此种情况，笔者医院结合临床药师情况，从今年1月开始，在原来付费药物咨询门诊基础上，在全国率先开设了“妊娠期用药咨询专科门诊”。按目前的运行方式，患者满意度达99%。现笔者就本院妊娠期用药咨询专科门诊的设立与运行情况做一简单总结，供同行参考。

　　做好建立专科咨询门诊的准备

　　笔者医院的“妊娠期用药咨询专科门诊”有独立的咨询室，咨询需挂号，挂号费按同职称医师标准。

　　建立咨询门诊，首先要确定咨询的内容和范围。笔者医院选择如下内容提供咨询服务：女性备孕阶段用药对胎儿的影响和风险；妊娠早期（可能还不知道自己已经怀孕）用药风险；妊娠不同时期误服药品的风险；妊娠期合并常见疾病（如感冒、肺炎、哮喘、结核等）的用药选择；妊娠期其他与用药有关的问题。

　　其次，需要临床药师有相应的知识储备和软件的支持。其中，基础知识储备包括妊娠期生理学、病理生理学以及组织胚胎学；专业知识储备包括，各国对药物在妊娠期使用的安全分类，如美国FDA分类中A、B、C、D、X的临床意义，以及妊娠期相关的专业理论。

　　笔者准备的参考资料有：《妊娠和哺乳期患者治疗临床药师指导手册》（童荣生主编.人民卫生出版社，2010）；《妇产科疾病用药备忘录》（和培红，高志英主编.人民军医出版社，2008）；《围生期安全用药指南》（罗晓星主编.人民卫生出版社，2005）；《妊娠临床药理学》（郭瑞臣主编.化学工业出版社，2008）；《妊期哺乳期用药指南》（原著第二版，山丹等主译.科学出版社，2010）；其他药物和药物治疗学相关专著。

　　向患者提供付费药物咨询服务是一件专业而严肃的工作，在运行时还必须要有相应的制度保障。首先，运行咨询门诊要得到医院相关部门的批准并备案，笔者医院的咨询门诊和妊娠期用药专科咨询挂号收费均在医院物价部门和医务部备案；其次，要有严格的登记回复制度，对每一位患者均需记录详细信息并存档，对不能立即答复的患者要在承诺的时间内通过约定的方式回复；第三，建立专业间、同行间相互尊重的制度，不得在咨询过程中对同行或不同专业的医务人员进行诋毁或贬低；第四，建立考核制度，将咨询质量及患者满意度作为临床药师绩效考核的指标，直接与收入挂钩。

　　门诊运行中药师遵循的原则

　　妊娠期难免会生病，合理的控制疾病同样有利于妊娠，如妊娠期糖尿病可用胰岛素控制血糖，妊娠期哮喘用吸入性激素控制症状，以及妊娠期（大于3月）结核可用适当的抗结核药物控制。根据笔者医院开设付费药物咨询门诊和妊娠期用药咨询专科门诊的经验，运行咨询门诊时临床药师应注意下面几点原则：

　　科学原则

　　咨询药师首先要确定两个时间点：受孕时间和用药时间。临床决定用药治疗方案时妊周期是非常重要的信息，因为不同的妊周期，药物对胎儿的影响不同。临床药师应结合患者末次月经的时间与同房具体情况，准确推算出孕妇受孕时间以及妊娠周期，以便确定孕妇用药的具体周期。其次，要详细询问患者使用的药物。如已经使用有明确生殖毒性或致畸性的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、甲氨蝶呤等，可建议患者考虑终止妊娠。第三，能单独用药就避免联合用药，能用安全性比较肯定的老药就不用新的药物。

　　倾向性建议原则

　　正常的妊娠，在分娩的时候也会出现一定比例的出生缺陷。对此，不管是妇产科医生，还是妊娠期用药专职临床药师，均不能向患者保证绝对的出生安全。但作为专业人员，结合患者具体情况，向患者提出倾向性的建议是应该的，也是负责任的表现。

　　共同决策原则

　　在提供咨询的时候，临床医学方面的问题临床药师要尊重妇产科专业医生的意见和建议。在对具体用药提建议时，对专业间存在的分歧或矛盾的地方要及时与妇产科医生沟通，必要时共同决策。

　　体现临床药师的双重价值

　　妊娠期用药咨询专科门诊的开设解决了困扰医生和患者的药学专业问题。在门诊开设以前，患者遇到相关问题只能咨询妇产科医生。而由于妇产科门诊患者太多，加上医师对药物本身的了解程度有限，往往只能为患者提供限于本专业的常用药物的信息，而对非本专业用药，能提供的信息较少。同时，对于患者来说，遇到妊娠期用药的疑惑找不到合适的人咨询，得不到专业的答复，有的人就会到网上搜寻答案，但这些答案往往不能保证科学性。并且很多患者因得不到专业的咨询，形成了心理负担，甚至造成了妊娠期心理健康问题。由临床药师承担起这项工作后，不仅患者可以得到专业的答复，而且全院医生在遇到相应问题时也可以找临床药师会诊。

　　临床药师在特殊患者用药中提供咨询和服务，不仅是一项工作，更是一种责任。临床药师懂临床、精药学；而医生精临床、懂专科用药，但缺乏非专科用药知识。临床药师应承担起改善这方面不足的责任，发挥自己的专业特长，为临床服务。在笔者医院组建的妊娠和哺乳期临床治疗团队中，临床药师就发挥了极其重要的作用。

　　开设妊娠期用药咨询专科门诊，是临床药师专业价值在精神和物质方面的双重体现。当临床遇到问题时，能在第一时间想到相关专业的临床药师，这本身就是临床药师的精神鼓励。而当得到和同级别医生一样的挂号费和会诊费待遇时，临床药师的专业价值在物质上也得到了肯定，这对临床药学工作的持续发展将起到非常重要的促进作用。

　　（作者单位：四川省人民医院药学部临床药学科）

　　相关知识

　　卵子受精后，1周着床，2周形成胚泡——在这一阶段，药物对其是“全”或“无”的影响，即导致自然流产或无影响；受精后3~8周，是大多数器官分化、发育、形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形；受精8周（孕10周）以后至14周（孕16周），胎儿仍有一些结构和器官尚未完全成型（如腭和生殖器），用药后仍可能会造成某些畸形；孕16周以后药物对胎儿的影响主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。因此，临床将药物对胎儿的影响大致分为三期：不敏感期（为受孕后2周内，末次月经的第14~28天）、敏感期（为受孕后3~8周，末次月经的第5~10周）、低敏感期（受孕后9~38周，末次月经的第11~40周）。其中，主要器官致畸的最危险时期均在敏感期，如脑在受孕后的15~27天，眼在24~29天，心脏在20~29天，四肢在24~36天，生殖器在26~62天。

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