转帖——美国与中国的医生贿赂情况

毒手药王邓智先

美国与中国的医生贿赂情况


美国与中国的医生贿赂情况
张卫东1，Lawrence Grouse 2

1天津市第一中心医院胸外科
2美国华盛顿大学医学院

[备注] Lawrence Grouse曾担任JAMA杂志的senior editor，现担任JTD杂志的ICC专栏的editor。

[size=12.800000190734863px]本文讨论的是，制药公司等药品专利机构给医生报酬以便后者处方使用其产品的有关情况。这种报酬，或者说是贿赂，不一定有明确的处方协议，可能只是一种条件交换罢了。近期爆出英国葛兰素史克公司员工向中国医生提供资金影响医生处方的消息，在中国及其它许多国家成了关注话题。

在字典中，贿赂是指不正当企图通过支付金钱或其它引诱来促使他人根据其意愿行事的行为。研究显示，医生的行为会受到公司报酬的影响，并且我们也知道，由公司引导的临床试验，与医生未接受该公司任何报酬的情况相比，试验结果对该公司产品有利得多（1）。处于意见领袖（Key opinion leader）地位的医生，既肩负着对病人的责任，又有影响其它医生的权威，若收受药品专利公司的报酬，就实实在在陷于利益冲突的泥潭。

本文描述美国与中国的医生收受报酬和贿赂的情况。《胸部疾病杂志》副主编、美国执业医生Grouse博士介绍了美国医生贿赂情况，而张卫东教授作为中国的执业医生，也谈谈本国情况，具体提及了近期在中国曝光的一些医生贿赂事件。

多数国家的医生经历过这些情景

场景1：您是一位医学专家，比方说肺科专家，去重症室查看一个病人时经过医院的会议厅，里面坐满您的同事，聚集在摆满食品和饮料的桌子四周。在外面的过道上，您看到一个指示牌，写着MEGA 医药公司欢迎出席的医务人员享用由GALE FORCE——哮喘和慢性阻塞性肺病的新型固定复方药——提供的比萨饼和意粉午餐！一名迷人的年轻人站在您的面前，邀请您参加午餐，并递给您一份正在进行的讲座的宣传单，上面写着“免费的继续医学教育”。医院的另一位肺科专家正在发言，讲解本人参与的一项研究，题目是“慢性阻塞性肺病的一线疗法——一种新型改良固定复方药”。

场景2：您正在国内一个大城市的某处出席肺科年会，与会者四处走动，他们的会议袋、钢笔、会议议程、吸入器、包裹、甚至领带都印有药剂产品的名称和标志。您注意到，这些名称和标志出现在房间和走廊的海报和标牌上，在会议议程册中，甚至在会议巴士上。

大会前，您收到了信件和明信片，邀请您参加制药公司赞助的联欢晚宴和继续医学教育研讨会，会上有最著名的肺病学专家演讲。您注意到，每个研讨会有3位演讲者，其中2位是令人感兴趣的学术讲座，一位的演讲是“慢性阻塞性肺病的一线疗法——一种新型改良固定复方药”。您发现，许多来自不同国家的临床同行已经得到制药公司和其它商业医疗和设备公司（在本文简称为“制药公司”）的“基金”或“赞助费”，以“顾问”的身份出席会议。

场景3：您进入办公室的时候，一位医药代表缠着你，免费递给您一份独家赞助的肺病学会最新临床指南，还有GALE FORCE的华美广告、免费药物样品、肺活量测量仪和钢笔，带有GALE FORCE的色彩与标志。医药代表递给您三份在肺疾病协会杂志上发表的最新随机对照试验报告，试验由该领域的顶级专家撰写，GALE FORCE厂商提供资金，明确指出GALE FORCE比您目前所开的三种药更好。

以上几乎是美国、中国以及其它大多数国家所有医生所经历过的情景。各专利药物公司都用微妙和不太微妙的方法，让医生采纳其服务项目和药物，或者为其说话。有好几位作者认为，商业破坏了医患关系，违反了医学道德 (2-9)。

这些商业贿赂方式的金钱受益者是商业机构和收受报酬的医生，而损失的是病人，他们要承担所产生的费用和不适当的医疗处理。在美国，医生接受贿赂并非由于金钱的驱使。许多专家从事昂贵的手术或检验工作，例如心脏病专家和心外科医生、放射科专家、眼科专家、胃肠病专家，年薪平均将近50万美元，不少人照样从自己认可和使用的产品所属专利药物公司拿报酬和咨询费。培训中的美国医生为完成学业，确实也常常产生巨额债务。有了摆脱债务的动机，通常就会影响他们接受贿赂的意愿，正如这种动机常常诱导医学毕业生进入高薪领域的专科而不去从事初级医疗保健工作一样的道理。

中国的情况不一样。医学本科必定要五年才能完成，而金融、营销或管理专业只读四年。本科读完了才发现，这五年医书并不足以为其自己提供一个有前途的未来，因为医学行业的技术方法是在不断发展的；甚至还不能当成在医院找工作的资本，因为目前中国每年有100多万医学本科生迈出校门。为了提高机遇，必须有硕士或博士学位，整个过程要再多花费六年生命。其间，年迈的双亲可能就在遥远的乡下辛苦劳作，为你供上这笔巨额学费。

然而，经过几年艰苦的考试呀，见习呀，培训呀，还有职业生涯的终身学习呢，与非医疗职业的朋友相比，所有付出并不能换来合理的收入和可接受的社会地位。在中国，很少医生可以赚得4万美元以上的年收入（10），甚至，畅销小吃或茶叶蛋的商贩都比你有钱（11）。你大可以高调宣称不在乎这种差异，始终以博学医者而自诩，然而一旦涉及国际或国内会议的差旅费和注册费，大部分的医生自己承担不起了，制药公司“荣幸的赞助”对你就十分具有吸引力。跟着是什么呢？中国人有这样的一个既定观念，就是“投之以桃，报之以李”——这您懂的。

制药公司在商业领域内经营，其活动应符合国家法律，合法的业务受商业道德制约。而医生则受医学道德约束，违反医学道德原则就失去其专业身份和权威（12）。正像上述场景所暗示的那样，商业机构时常用贿赂轰炸执业医生，企图赢得他们的支持。

然而，制药公司和其它商业机构有时确实会违反美国（和其它国家）的法律，有时受到犯罪检控，例如非法推销产品，非法支付报酬给开处方或分销其产品的医生和其它人员，以及隐瞒其产品的副作用或缺陷。近期中国揭露了一起极端的情况，医药代表呆在医生办公室，毫不客气地坐在医生旁，在医生询问和检查病人时，充当助手，帮忙打印电子处方（13）。显然，这个角色更加容易完成销售任务，很可能成功从其公司获得大额的超额销售奖金。由于让医药代表当了助手，医生也收到了好处。值得注意的是，这种情况的几乎每一个案例中，只处罚公司，不追究医药代表或医生的个人责任。

医生收受贿赂，没有明确的协议或合同与有明确的报酬协议是不同的。在美国，95%的医生从业界收受一些礼物或贿赂（14），价值多数少于100美元，但医生为报酬而承担明确的书面义务来开药或使用设备的情况很罕见。一旦发生这种情况，医生要罚款和医疗纪律处分，公司要罚款。

对于医生，这种处罚常常会终身损害其名誉；但对于公司，罚金通常大大少于其贿赂所得利润，并且任何个人不负责任，不受处罚，所以负责贿赂的经理在其公司不受指责，反而是英雄。

在殖民时代，美国爱国者、科学家和政治家Benjamin Franklin写道，“别让您的医生把您家产给继承了！”如果他现在还活着，他可能会这样写，“别让医药公司把您的医生给贿赂了！”制药公司向医生贿赂引起了严重的利益冲突，其后果破坏了医疗职业的诚信。

制药公司对毕业后医学教育的控制

制药公司贿赂医生的另一种形式就是打着教育幌子的送礼。通过资助的方式，制药公司广泛控制了医生的毕业后医学教育（在美国和中国又称继续医学教育）。这种教育是否会改善患者的合理治疗呢，耐人寻味。近来数据显示，美国医生看病，仅50%患者得到恰当的治疗。事实上，临床工作年限越长，毕业后教育也就越多，与此相关的却是医疗质量低下（15）。依据这种尺度，对于目前这种模样的毕业后教育，其价值一定要予以质疑。

在美国，超过3万人受雇于由制药公司出资的继续医学教育行业（16）。一直到最近，据说这些公司都在精心策划药品推广计划，伪装成教育的形式，突出赞助商产品的优点，尽量不去讨论危险的副作用。在以宣传使用其产品为主题的教育上，制药公司每年花费多达10多亿美元。美国参议院金融委员会写信给监督美国毕业后教育的组织——继续医学教育认证委员会，关注了由此所产生的利益冲突，他们的担心是，谁出钱谁就定调。继续医学教育认证委员会回复说，他们开发教育材料的政策和程序能够充分保证其客观性。然而，参议院金融委员会指出，虽然继续医学教育认证委员会的调查员审查了认证机构的程序，确保合格的继续医学教育项目的独立性，但不会去分析报批的实际内容（17）。审视一下成百上千的制药公司赞助的合格继续医学教育的讲演，我们就很清楚，绝大多数的演讲在交流中含有偏倚，袒护赞助继续医学教育的公司产品。在一些情况下，并不是演讲的信息虚假，而是应有的公正平衡和临床观点很自然地被医药公司的利益扭曲了。最近继续医学教育认证委员会采用了新程序来消除一些在许多继续医学教育活动中发生的利益冲突。如果得以实施，则可能改善所提供的教育。然而，如果没有机制来分析医学教育活动的最终内容，则制药公司资助的医学教育者还是有许多机会来进行医药推介而不被识破，因为实际进行教育活动的是他们。

因为制药公司资助的医学教育中的这些问题日益明显，美国医学会和美国医学院协会对医学教育中的利益冲突进行了调查。美国食品及药物管理局以及卫生和福利部等管理机构日益警惕，已经对制药公司进行了数以百万美元的处罚，制止了许多非常过分的活动。在欧洲，法国和意大利的法律同样限制医学教育中的医药推介。因为这些关注，在美国的制药公司资助医学继续教育正在逐渐减少。

俘获意见领袖

在美国及许多其它国家，制药公司与医生领袖的密切关系建立在精心构建的贿赂方式上。这些医生领袖对于制药公司至关重要，他们受聘为制药公司的讲师、临床试验的研究者、咨询顾问、以及医学教育研讨会的专家，被制药公司称为意见领袖，我们也使用这个称呼。取得意见领袖的合作，对于制药公司很重要。他们与制药公司的活动给他们带来大量的收入和声望，让制药公司获得他们具有影响力的医疗专业机构的决定。一些医生领袖，通常是大学学者，从制药公司赚到的钱很快超过其日常学术工作。有报酬的制药公司顾问团、讲课、研究基金、研讨会、商务客舱的飞行、还有其它给予医生领袖的回报，激励着他们合作，开始为制药公司工作，也许自己都没有意识到。虽然美国的所谓“阳光法案”《平价医疗法》可能会对此产生影响，但这些给意见领袖的报酬，很少得以全面披露。典型的专家领袖一年从5到15家制药公司收受报酬。此外，报酬的约定性质以及实际的数额知之甚少。这些都是“行业秘密”。

在中国，制药公司也邀请许多中国的意见领袖参加国内和国际会议。与欧美的许多报酬不同，葛兰素史克公司在中国不但支付意见领袖的差旅费，还给大笔演讲费，即使许多人并非该会议的既定讲者。其它医生即使没有出席会议，也给演讲费，虚造税务发票来套取现金（18）。一些国内会议，葛兰素史克公司把会议延长一天，并不开会，邀请许多意见领袖到附近景点游玩。

制药公司让意见领袖参与前沿的临床试验，在公司组织的研讨会上，提供机会让意见领袖的教育能力首次亮相于同行。结果，意见领袖就算原来不是什么专家，现在也变成公认的专家了。在同行评审的医学杂志中，他们成为本专业领域内重点文章的同行审稿人。在审稿过程中，由于对制药公司的偏袒，可能阻碍了与制药公司利益相悖的结果或意见的发表。在世界各地由意见领袖牵头的多中心临床试验中，制药公司利用与意见领袖的关系来淡化其药物的副作用（19）。同样不利的是，政府也选择意见领袖作为顾问。他们担任美国食品及药物管理局和欧洲药品管理局的顾问，建议批准还是拒绝药品的许可证。他们担任美国国家卫生研究院的顾问，评审基金申请。有了这种权力，意见领袖可以影响新研究的整个方向，为意见、方向、产品使用与否进行争辩。这些明显的利益冲突最终开始浮出水面了。现在，常常要求专家提交文件，披露可能体现利益冲突的所得报酬。然而，在大多数情况下，尽管存在利益冲突，他们的意见还是被接受。这不应该。

俘获意见领袖对同行评审的影响

制药公司为意见领袖建立的资助制度，无处不在，越来越广为人知，招致越发严厉的诟病，对于同行评审制度也有重大的影响。同行评审是美国国家卫生研究院的基础和临床研究项目的核心工作，也是医学期刊的核心工作。其理据一直是：学术是在自我修正的。如果有不道德的研究员伪造数据，那么就会有更多其他有道德的研究员把实验做正确，纠正错误。但是如果某领域的主要研究员领取公司的报酬，而公司有既得利益寄托在某种结果上，将会怎样呢？如果公司把研究设计得能获得它们想要的结果，并且只有公司资助的以及由它们的意见领袖管理的研究才能进行，将会怎样呢？如果为医学杂志作同行评审的专家是资助了该研究的公司的意见领袖，将会怎样呢？所有发表的研究，由A公司资助的都显示A公司的产品优于B公司，而B公司资助的都显示相反的结果，为什么这种情况好像司空见惯？我们认为，为医学工作者顶礼膜拜的同行评审制度常常失效。

医学研究的解释绝不是明确简单，毫无争议。一直以来，受人尊敬的科学家、不同群体研究相同的问题，会得到截然相反的结果。研究的排除标准和其它技术特点会影响其整体适用性。拥有丰富经验研究人员的临床研究机构，研究治疗得出的结果可能与忙碌的初级医院的研究结果不同。这些研究的仲裁者，专家同行评审人，如果在判断结果上有利益冲突，我们该相信哪一个结果呢？大型随机对照试验显示药物治疗有重大益处，而实际的临床实践中使用该药物成本又大又无益于病人，这种情况下，我们更容易无所适从。正如有关罗格列酮的数据所显示的那样，治疗改善了临床替代变量（如血糖控制水平），却并没有改善死亡率或其它治疗转归（20）。

制药公司的贿赂对病人有负面影响吗？

营销费用常常与制药公司的其它费用混杂在一起，如研发费用，所以很难确认制药公司的具体预算划分，不能确定它们到底花费了多少钱来影响美国的医生。有报告提出实际的数量大约为每年200亿美元。差不多95%的美国医生收受医药代表的礼物（16）。假如这些资金用来提供越来越合适的医疗保健，则可以大大造福于病人和公共卫生。

我们恳请同道们来考虑这些问题（21）。如果病人认为我们被医药企业收买了，那我们的职业地位何在？让我们回忆一下《迈蒙尼德誓言》，那是许多人在美国医学院毕业时所要讲过的话：“永生之上帝既命予善顾世人之生命康健，惟愿予爱医道之心策予前行，无时不刻，毋令贪婪、吝啬、虚荣、名利侵扰予心，盖此种种胥属真理与慈善之敌，易欺蒙予智，忘却为患者谋福之高尚目标。”我们也希望中国的医疗卫生改革能够使中国医生得到可观且稳固的收入以及社会信任。目前中国医生令人尴尬的收入和社会名誉怎会是这样呢？由于本文仅讨论医生贿赂的主题，这将另文分解。

葛兰素史克公司向中国的旅行社付款来支付医生的花费，其中有哪些非法活动，国际报道还不清楚。当局对违法行为采取行动是正确的；然而在有些情况下，资金是赞助医生参加真正的教育活动，对患者治疗和公共卫生有益，我们认为这也是要考虑的。在西方，大多数重要制药公司多年来一直提供差旅资金，让医生出席医学专业机构的国际会议，每家公司每年都会资助成千上万的医生，尤其是在欧盟。大部分的这些资助让医生与患者都受益。然而，对利益冲突的关注，在西方这种做法过去几年已经大幅减少，但是中国的同仁应该明白，制药公司资助合法的医学教育，多年来全世界都如此，并没有发生实质的变化，像葛兰素史克之类的公司在中国的活动应该在全球的背景中去理解。我们还应该明白，大型的全球公司很难监控其在每个国家的代表的所有活动。赞助合法的医学教育，应该区别于非法贿赂的情况。

致谢

Grouse博士获得许可节选了他在医学搜索引擎Medscape Journal of Medicine上发表的论文的部分内容，改编后用于本文。两位作者声明无利益冲突，并感谢《胸部疾病杂志》编辑部主任曾广翘医生对稿件的编辑和汉译工作。

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