大医院动刀 医药分开由面及点

毒手药王邓智先

大医院动刀 医药分开由面及点


本月开始，北京友谊医院已正式试点医药分开，取消药品加成政策，并按医生职称分级设立医事服务费，取消原挂号费和诊疗费，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别按42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次收取医事服务费，而对上述费用，北京市医保患者可享受40元/人次的报销标准。

    新收费模式的实施效果和可持续性，以及在取消15%药品加成后，增设医事服务费等方式能否为医患双方所认可，成为此次试点最大看点。

    友谊模式

    早前，北京市就明确提出，对医院取消药品加成可能带来的降低收入的风险，将通过完善对医院的财政补偿机制的方式解决，保障医院和医护人员的收入不发生大幅度波动。北京友谊医院院长刘建表示，初步计划将医事服务费的60%用于激励医务人员。

    这意味着，在增设医事服务费后，医生的绩效与其服务量相挂钩，医院收益将从原来的依靠药品转向依靠医疗服务的供给能力。“友谊医院的改革思路，是想以‘按服务补医’的方式扭转‘以药补医’，但按服务量收费本身的弊端，决定了要以这种方式实现目标，必须有配套措施护航。”北大中国经济研究中心博士后研究员陈秋霖在接受本报记者采访时如是分析。

    “谈起补偿方式，必然要处理‘如何补医院’和‘如何补医生’两个问题。对于前者，一般通过按人头、服务、绩效等进行考核，目的是让公立医院实现某种既定目标；对于后者，医院该如何支付给医生，决定了医生的激励，涉及院内控管理的手段。”陈秋霖指出，考核与激励如孪生兄弟，无考核不成激励，因此，医院内外的激励机制与考核机制的设计尤为关键。

    据了解，目前政府对医院的财政补偿方式是按“人头”给医院补助基本经费。今后，财政部门将根据医院的成本核定确定补助标准，结合服务量进行补偿，为调动医院管理的积极性，提高医务人员规范医疗行为的自觉性，同时还将采取绩效考核奖励的形式予以激励。

    按照新发布的《北京市医院管理局市属医院年度绩效考核办法（试行）》征求意见稿，该市的医院考核指标体系分定量指标和定向指标两项，医院年度综合得分将由定量占70%，定向占30%计算得出。在该考核体系内，群众满意不满意成为用于评判医院绩效的最重要标准。

    北京市医管局副局长毛羽表示，患者满意度、医药费用、医疗质量等在考核体系中占据相当份额，这种考核指标的设计突出体现了公立医院的公益性。

    各方期望

    事实上，像友谊医院这样的综合医院，药物治疗是其采取的主要手段，药品收入一般可占到总收入的50％~60％。因此友谊医院此番试水，对类似的综合医院改革将产生较大示范意义。

    尽管试点医药分开以前相关数据测算表明，医院因取消药品加成、挂号费和诊疗费减少的收入，将能够通过设立医事服务费得到补偿，医院改革前后收入基本能够达到平衡，但陈秋霖也表示，支付方式改革至今仍处在不断演变的进程中，这方面的基础测算和实际调研路还很漫长。取消加成前，“怎么补”和“补多少”才算合理并无定论，将药品加成和挂号费、诊疗费平移至医事服务费，也让后者的分配方案成为焦点。刘建曾在受访时表示，为患者服务的不只有医生，还包括分诊护士、收费人员、药师，甚至信息系统人员等，医事服务费将兼顾这些环节，意味着药事人员或能从医事服务费中得到体现劳务价值的补助。

    “医药分开触及的是医院运行、补偿机制等方面，补偿机制发生转变后，药品在院内的属性会从过去的利润中心变为成本中心，这一点影响将随着试点的深入被逐步放大。”来自东南某主流制药企业的高管向记者分析，除了医保相关付费机制，临床路径、处方点评、定点医师管理等新旧制度，都将进一步发挥引导、规范和监督的作用，调整不正常用药的部分，长远来看有利于行业整体的健康运转。此外，行业变革还将为真正有学术价值、符合治疗原则的产品，特别是处方指南、规范推荐使用的药品带来巨大利好。

    “高血压、糖尿病等慢病患者，消费有逐渐从药店向医院转移的趋势。”北京嘉事堂药店副总经理冯雪飞表示，北京的零售市场受近年医保政策、药品“零差率”销售、药品降价等系列政策影响，连锁药店一面顺应政策，一面也期盼能在“医药分开”的语境下探寻新模式。“这将视乎大型连锁药店能获得多大的政策支持力度。”

    据悉，在上年出台的《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中，放宽了270多个药品的医院级别、药品适应症等报销限制内容，参保人员可按照新目录实时报销药品费用。

    “公立医院改革是一个漫长的过程，涉及面也广，尤其像友谊医院这类大三甲医院的试点，是否能在短期内取得突破还很难一概而论。”上述不愿具名的药企高管估计，短期内可能产生明显市场效应的是县级医院的综合改革试点，原因是“保基本”仍为这一阶段的主旋律，日前已确定的311个县级试点做成功后，无论是对全国的县级医院还是大公立医院，都具有很大推广意义。

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    让基层探索动起来

    取消药品加成后，科学核定补偿标准和补偿金额，使之兼顾医院的经营需求和多种补偿主体的承受能力，是完善公立医院补偿机制亟待解决的难点。

    从设立初衷来看，药品加成是为弥补药品耗材在运输、储存和使用过程当中的消耗。鉴于过去很长一段时间内，技术劳务收费难以调整至合理水平，药品加成部分才有了日渐膨胀的倾向。如今医事服务费的探索，为调整医疗服务价格提供了宝贵的试验机会。但鉴于北京试水的公立医院改革中地方财政“烙印”明显，这被认为试点经验或不适用于经济基础条件较为薄弱的地区复制和推广。

    上月中旬，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，提出“增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。”卫生部医改办公立医院改革组组长、卫生部医疗服务监管司副司长孙阳日前就此回应，目前改革的经费初步测算，每个县由中央给予一定支持，各地政府还要适当地调整支出结构，加大当地财政支持力度。

    香港艾力彼医院管理研究中心主任王兴琳在接受本报采访时表示，改革过程到底需要财政投入多少资金，如何分配给试点医院，暂无确切说法，这点令她颇为担忧。“从2011年发布的县医院竞争力排行榜100强来看，第1名与第100名的差距相当大，对于前10名、前30名的县级医院来说，他们本身的‘造血能力’比较强，取消药品加成以后虽然会对他们产生一定影响，但相信不会很大。排名靠后的那些医院恐怕对财政的依赖会更大一点，如何落实确实是个问题。”王兴琳认为，除加强财政拨款的预算研究，还需多部门协调合作，才能真正让基层在改革补偿机制方面的探索动起来。

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