医保“番禺模式”如何让政府权力得到约束

岁寒三友

番禺村民看病，除了享受普通住院等基本医疗待遇，还可享受大病保险保障。从2005年开始试点，这种医保“番禺模式”不断受到关注，并获得国务院肯定。与城镇职工医保基本由人社部门主导不同，目前番禺区农合办只有公务编内人员2名，合同工3名。这5个人主管着全区52万农民的医疗保障业务。而且这种模式还改变了以往政府既当运动员又当裁判员的做法。这是如何做到的，南都记者进行了采访，了解“番禺模式”9年来的嬗变。

住院费和手术费 报销比例仅八成

今年60岁的番禺东联村村民黄先生，自从十年前村地被征之后就没有耕作，靠房租为生。晚年得了慢性肠胃病，经常要靠药物，去年还得了肠道肿瘤，被送进番禺区第二人民医院。经诊断需要动用内窥镜进行微创手术切除，手术费十万余元。这对于月入几千元的他来说，无疑是个不小的数目。主诊医生刘海燕表示，所幸黄先生买了番禺区新型农村合作医疗保险，“年供”190元，黄叔就可以报销8万元，除了部分进口药未能按比例报销外，在住院费和手术费上报销比例将近80%.

与城镇职工医保基本由人社部门主导不同，番禺新型农村合作医保是采取“基层政府主导，人社部门监管，保险公司承办，信息化操作”的模式，通过市场化运作确保医保资金保障到位，计算精确，又减少监管部门的负担。据悉，目前番禺区农合办只有公务编内人员2名，合同工3名，这5个人主管着全区52万农民的医疗保障业务。

保险公司理赔 要求7天内完成

如今无论在番禺区的三甲医院，还是镇卫生院，都能看见番禺新农合办的派驻点。据了解，专业化、社会化、规范化是新农合的最大特色，番禺区以政府购买服务的形式通过招标，委托中国人寿承办补偿等具体业务，每年划拨专款470万元作为管理费给中国人寿承办新农合业务。利用该公司的服务网络、管理经验和专业技术人员，实现政府服务与保险网络的结合。

根据竞标协议，中国人寿在番禺支公司成立新农合服务管理中心，下设资讯投诉、补偿复核给付、信息系统管理等岗位，负责受理、补偿、报表统计等工作，为各级政府和参合人提供服务。服务管理中心通过选聘具备医药类专业背景并熟悉医保业务的人员，组建驻院代表队伍，在各区、镇定点医院派驻人员，负责参合人员的身份核对、检查用药情况、现场报销、收集信息、传递零星报销资料等工作，另外还组建门诊专员队伍，负责门诊报销抽查、结算报表收集、日常业务协调、解答群众咨询及收集反馈意见。若零星理赔未能在规定的7天内完成，便由农合专员跟进，确保赔付的周期和速度。

今年拓宽支付范围 个人负担额度不变

番禺区农合办负责人记得，该区新农合试点从2005年开始，起初筹资标准每人每年仅100元，随后标准逐年上升，去年底从460元/年调整为510元/年，今年初再调整为520元/年。其中基本医疗基金480元，大病保险基金40元。新筹资标准由区、镇(街)各负担165元，而村和个人的共同负担金额不变，仍然是190元。

筹资标准提高后，支付范围将予扩宽，新农合用药、诊疗项目、医疗服务、设施范围和标准将执行广州市医保三个目录，支付范围从3100项扩宽至4300多项。参合人员享受普通住院(含生育住院)、十三种重大疾病补助、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊、产前门诊检查等基本医疗待遇。同时，还可享受大病保险保障，参合年度内个人自付的住院基本医疗费用累计超过15000元以上部分，由大病保险基金支付50%，最高支付限额为15万元。

[推广进展]

“五区一市”初期报销仍由各区统筹

随着新农合番禺模式的成功，2007年起，新农合试点逐渐向“五区一市”(白云区、花都区、番禺区、南沙区、萝岗区、增城市)的农村推广。在实施初期，由于各地政府财政负担能力不同，农民参合的积极性也有差异，各区市的筹资额度也有所差异，初期报销仍由各区统筹。广州市人社局网站介绍，今年将研究各区新农合参保额度的差异，做好新农合市级统筹的准备，预计明年将实行全市新农合市级统筹，届时将公布新筹资和待遇标准，新农合和城镇居民基本医疗保险制度整合为广州市城乡居民社会保险制度。人社局称，该做法旨在破除城乡二元结构、实现社会保险一体化。

[番禺模式]

新农合资金实行“征、管、用”分离

政府组织：推动参合资金的征收，直接把参合资金汇入区财政的基金专户。

保险公司：设立业务周转户为群众办理补偿等业务，每月根据实际补偿支出向管理部门请款。

行政主管部门、财政部门：对保险公司每月补偿请款进行抽查、核算、划拨。

道路漫长黑暗

“这5个人主管着全区52万农民的医疗保障业务”......