吴旭：通督温阳治腰椎间盘突出症

毒手药王邓智先

吴旭：通督温阳治腰椎间盘突出症


吴旭，男, 1940年生,江苏南通人。主任医师，教授，博士研究生导师，江苏省名中医。1965年毕业于南京中医学院，1991年师承著名针灸学专家邱茂良教授。曾任江苏省中医院针灸科主任、南京中医药大学针灸系主任、针灸研究所所长、江苏省针灸学会副会长、《中国针灸》编委。

    对中医“气”学理论和“经络”本质有较深的研究。早于20世纪80年代初提出过“活子”假说的设想，1995年发表了“活子振荡”说。率先开展了针灸急症研究。对一些急性痛症，摸索到一些有效学位和有效刺激法。开设胆石病专科，自拟了旨在恢复肝胆系统功能、消除产生结石病理机制的针灸处方和中药制剂“消食丹”。对于脑系的退行性病变，其表现或为反应迟钝、痴呆，或为行动蹒跚不稳等，主张益气养血与活血祛瘀、息风化痰不应偏废，针灸多从督阳经脉取穴。80年代中期，又率先开展了负压综合疗法，对一些常见病的治疗提高了疗效，缩短了疗程。

    主编《临床针灸学》等专著3部。发表论文30余篇。主持多项课题获得多个奖项和专利。

    患者戴某某，男，64岁，2010年8月23日初诊。主诉右侧腰腿部疼痛1个月余，加重3日。患者1个月前弯腰扫地时突发左侧腰腿部疼痛，放射痛，伴左下肢麻木感，昼轻夜重，活动后加重。3日前开始加重，不能下床。舌淡，苔薄白腻，脉滑。

    诊断：腰痛（寒湿痹阻）。

    治则：祛风除湿，温经通络。

    取穴：夹脊穴（从病变节段的上一椎至病变节段的下一椎）、腰阳关、大肠俞、环跳、秩边、阳陵泉、委中、悬钟、昆仑、风市。均取患侧。

    操作：穴位局部消毒后，采用一次性无菌针灸针，分别针刺上述穴位，得气后（若为触电样感觉时当提针少许），将XS-998B光电治疗仪分别接于相关穴位(必用——夹脊穴的最上与最下穴，另选1组穴——环跳与委中或环跳与阳陵泉)，波形为疏密波，强度以患者能耐受为度，每次30分，每日1次，每周5次。

    二诊：患者左侧腰腿部疼痛稍减轻，伴放射痛，伴左下肢麻木感。

    三诊：患者左侧腰腿部疼痛减轻，间有放射痛，伴左下肢麻木感。

    四诊：患者左侧腰腿部疼痛明显减轻，间有放射痛，左下肢麻木感减轻。

    针15次后腰腿痛基本消失。

    按：腰椎间盘突出症多因破裂椎间盘压迫相应的脊神经根,或产生的化学物质刺激,使邻近神经根出现炎症及水肿,神经根周围的局部炎症反应是神经根痛的发生的重要病理环节。因此,治疗的关键是消除神经根周围的炎症、水肿,解除痉挛消除疼痛。

    中医将本病可归纳为“腰腿痛”,病机是风、寒、湿、瘀痹阻经络,不通则痛；或气血虚弱,经脉失养,不荣则痛。通督温阳法促进全身经气的运行，畅通病变部位的气机，促进局部水肿吸收,减轻炎性渗出，从而达到温阳散寒，通经止痛。

    “通督温阳”法，是吴旭教授根据多年临床经验总结的治疗大法。吴旭教授认为通督不仅仅是采用督脉的经穴,而应该包括督脉、督脉络的穴位以及临近的足太阳经的背俞穴。吴旭教授认为，通过刺激督脉、华佗夹脊穴、太阳经背俞穴等相关穴位，可以疏通督脉及诸阳经经气，激发和加强阳气的温煦，推动气血在体内的运行，从而畅通气机，调和气血，恢复机体生理机能。

    临床运用上，可以配合灸法，但不是必需的手段。这里的“温阳”更多的是通过督脉经气的疏通，从而加强阳经经气推动全身气血运行，促进和提高机体的功能达到的。并非一般理解的艾灸温通，即通过采用通督的治疗手段，使机体产生温阳的效应。（江苏省中医院 艾炳蔚整理）

毒手药王邓智先

名医名方
柴桂解郁方

    张怀亮，男，1953年生，教授、主任医师、博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任河南中医学院一附院脑病医院副院长，兼任河南中医学院眩晕病研究所所长、河南省眩晕病诊疗中心主任。对各种头晕的治疗具有丰富的临床经验，擅长治疗脑血管病、眩晕、头痛、失眠、焦虑症、抑郁症、重症肌无力、帕金森病等神经内科疑难疾病。先后出版专著4部，发表医学论文30多篇，获得省级科技成果奖2项、厅局级科技成果奖2项、国家专利2项。

    方药：柴胡12克，半夏10克，黄芩5克，人参5克，桂枝5克，芍药5克，生姜各5克，大枣3枚，炙甘草3克，酸枣仁15克，柏子仁15克，黄芪30克。

    功效：疏肝解郁，益气镇惊。

    主治：急躁易怒，恐惧，时倦怠乏力，独处时有恐惧感，畏寒，纳眠可，口中和，二便尚调，观舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细。

    方解：急躁易怒因肝气不舒，不敢独处乃是心胆气虚表现，舌淡有齿痕，且畏寒，有脾虚之象，处以柴胡桂枝汤。

    方中小柴胡汤可疏肝解郁，使肝气调达，少阳枢机运转，桂枝汤则内调阴阳，茯苓、干姜温中健脾益气，酸枣仁、柏子仁以养心胆之气，《本草汇言》：“酸枣仁，均补五脏，如心气不足，神明失守”，《本草纲目》：“酸枣仁，甘而润，故熟用疗胆虚不得眠”；柏子仁具养心血之功，《本草纲目》谓其“养心气，润肾燥，安魂定魄”。黄芪升气、补气，《医学衷中参西录》载：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升举气机，善治胸中大气下陷”，如此组方三药均可补养心胆气血，如配合心理疏导效果会更好。

    加减运用：气血不畅，气滞血瘀，出现协肋胀痛较重者加当归、丹参、桃仁、红花、延胡索，加强活血化瘀作用。

    肝郁化火加龙胆草、黄芩、牡丹皮、栀子、大黄，以清肝泻便。

    嗳气频频加旋覆花、代赭石、陈皮，以合胃降逆。

    咽中有异物感加半夏、厚朴、射干、紫苏，以利气散结。

    心悸多梦加龙眼肉、远志、磁石，养心安神。

    如果呕恶，口苦，苔黄腻，加黄芩、贝母、瓜蒌、陈皮、竹茹，以清热化痰利气机。（河南中医学院第一附属医院 潘慧 整理）

毒手药王邓智先

重用姜附治阳虚失眠
□ 郭灵龙 时乐 江苏省仪征市中医院
    患者，女，46岁，2010年9月9日初诊。

    患者主诉失眠6年，于2005年始不易入睡，彻夜不眠，翌日烦躁，体乏无力，头重昏沉，双眼不适。现服艾司唑仑等安眠药，效不显。刻下寐差，劳累后尤甚，食纳如常，夜间憋尿后心慌，胸闷，醒后难以入睡，小溲量少，大便时2~3日一行，质地偏干偶见黏液，脚底易生茧，腰部怕冷，头面常烘热自汗出，但夜间喜将双足伸于被褥之外。舌体胖大，舌面紫暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉细。

    病机：心肾阳虚，阴火上浮。

    治法：补肾温阳，收敛浮阳，镇静安神。以四逆汤合封髓丹加减治疗。

    处方：制附片（先煎2小时）60克，炮姜50克，炙甘草5克，白术15克，砂仁（后下）15克，黄柏15克，木蝴蝶20 克，炒枣仁20克，茯神15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，磁石（先煎）30克，桂枝30克，21剂，每日1剂，水煎服，早中晚3次，每次取汁150毫升左右，温服。

    二诊：药后症状有所缓解，先主动撤去安眠药，不觉烦躁，但仍梦多，渐易入睡，因感冒又需安眠药维持，自述腰部怕冷减轻，小便畅通，动辄汗出，恶风，食纳知味，天气不好时胸闷心悸，大便日一行，质黏，成形。舌质暗苔白腻，脉沉弱，双尺不足，左尺浮。9月9日方改制附片（先煎2小时）75克，炮姜60克，去牡蛎，加龙齿（先煎）30克，14剂，以加强重镇安神之功。

    三诊：药后失眠较前改善，劳累后数夜寐差，日间思睡，但不能入睡，夜间入睡困难，次日头晕头痛，食纳尚可，仍有虚汗出。大便难解2~3日一行，质地偏干，小便不欠。舌质瘀暗，苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉浮缓，右寸浮紧，左尺浮。9月9日方去磁石，加龙齿（先煎）30克，生姜20克，改制附片（先煎2小时）90克，炮姜60克，7剂。

    四诊：药后症减，患者已停用安眠药，大便调，小便亦畅，夜尿3次，腰冷手凉，口干不显，喜热饮。舌质暗淡有齿痕，苔白腻，脉右寸虚，左尺浮大而虚。9月9日方改制附片（先煎2小时）120克，炮姜90克，去磁石，加龙齿（先煎）30克，生姜20克，7剂。

    后来诊诉至今未服用安眠药，饮食睡眠均佳，遂停药。

    按：失眠，中医学称为“不寐”“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。临床报道失眠辨证分型大致为：心脾两虚型、心胆气虚型、阴虚火旺型、心肾不交型、胆郁痰热型、肝火扰心型、胃气不和型、余热扰膈型、水饮内停型、瘀血阻滞型等。笔者临床跟随郭立中教授侍诊过程中发现因阳虚而致失眠亦不少见，经用温潜法治疗得愈，在此仅稍作总结。

    此例患者属阳虚不寐，病位于肾。肾为先天之本，内寄命火，乃一身阳气之根，主生主化，相火潜藏不露则有生机，脏腑功能正常，使一身之阳气上下相贯，得其温煦之能，气血安和，神、魂、魄、意各守其藏，神安其宅。《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。不寐者病在阳而不交阴也。”可见阴阳在不断消长变化过程中相交才能产生睡眠，说明阳气在睡眠中占据的主导作用。故肾阳不足对睡眠有很大影响，导师郭立中认为，肾阳虚，不能与阴争，入夜阳气难入于阴，寐则易醒，似睡非睡。卫气的生成有赖肾阳温化；卫气虽由水谷精微所化生，但肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不熟；卫气出入阴阳必经足少阴肾，肾阳是推动卫气运行的原动力。肾阳亏虚，卫气亦因之虚弱，卫气运行不利，可致失眠。

    今患者年过中旬，已近“七七”之岁，下焦阳虚，阴盛逼阳，虚阳上浮，上扰心阳，失其接济，神不得安，而不寐作矣。故治宜温补肾阳，使真阳之气渐复则阴霾自除，阴阳恢复平衡则自能寐。用四逆汤合封髓丹治之，四逆汤温补肾阳；封髓丹纳气固肾，上中下并补；制附子色黑入肾，其非常之热力，能补助肾中之相火，以温人体之肾阳。干姜辛热，守而不走，专于温补中阳，姜附合用其性尤峻。佐以甘草，既能解附子之毒，又可缓附、姜之峻以护阴液，更有持续药力以防虚阳脱散之用。黄柏味苦性寒，苦能坚肾，肾职得坚则阴水不虞其泛溢；寒能清肃，秋令一至，则龙火不至于奋阳，水火交摄，阴有迫阳外出者乎；砂仁温健脾运，引五脏六腑之精归藏于肾。桂枝通阳化气，龙骨、牡蛎潜虚浮之阳。合方温阳化气，调和阴阳，使水火既济，相火不再妄动，真阳归元，阴阳相交故自能寐。

    临证应用时，姜附的用量是重点。郭立中认为能少用的绝不多用，该量大的绝不手软。附子虽有大毒，临床使用对其用量亦有争议，为防止其毒性，故嘱患者使用时将制附片先煎2小时以上，此外方中配伍了甘草，既能解附子之毒，又可缓附、姜之峻以护阴液，更有持续药力以防虚阳脱散之用。根据患者病情，阳虚的程度，仔细斟酌姜、附的用量，使其达到最佳之疗效。

毒手药王邓智先

熊继柏医案
疏肝化痰治瘰疬
□ 李点 湖南中医药大学第一附属医院
    罗某某，男，20岁，常德人。2009年9月10日初诊。患者自诉右颈部串状结节，质中等，轻度压痛，边清，可推移，伴口苦，常有心烦，神疲，眵多，舌淡胖，苔薄白，脉细略数。

    辨证：肝郁气滞，血瘀痰结。

    治法：疏肝解郁，化痰散结。

    主方：消瘰丸加味。

    处方：玄参15克，生牡蛎20 克，浙贝30 克，柴胡10克，郁金15克，青皮10克，橘核15克，西参10 克，蛇舌草20 克，黄芩6 克，夏枯球15 克，菊花10克，刺蒺藜15克。15剂，水煎服。

    二诊：口苦、眵多、疲乏减轻，仍心烦，少寐，舌淡，苔薄白，脉细。海藻消瘰丸加味：海藻20克，昆布15克，玄参15克，生牡蛎20 克，浙贝30 克，郁金15克，青皮10克，橘核15克，三棱10克，莪术10克，柴胡10克，西参10 克，蛇舌草20 克，黄芩6 克，夏枯球15 克，天葵子15 克，连翘15 克。15剂，水煎服。

    三诊：颈部结节痛消，质变软，舌淡，苔薄白，脉细。上方加炮甲10克，15剂，水煎服。嘱病人可将此方制成丸剂服用，以便持续治疗。

    按：瘰疬一症，多由肝郁气结，脾失健运，痰湿结聚。《洞天奥旨》：“治法止有三也：其一治在肝胆，……”本案以海藻消瘰丸加味，软坚散结，疏肝解郁，活血袪瘀，故使诸症悉减。

毒手药王邓智先

中医处方渐失中医元素值得反思
□ 陶国水 龙砂医学流派传承工作室
    •顾植山认为，处方上写三个字或四个字，实际上反映了医生处方过程中的思辨，以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。

    •一张看似不起眼的病案和处方，蕴含了丰富的中医内涵，它是医家展示基本功的“名片”，践行中医药“简便廉验”优势，更需要在细微处见真功，恢复传统中医处方的精华，更能彰显中医药特色。

    医生书写病案（古称脉案）和开具处方，是医生诊疗活动的文字表达。换句话说，医生书写病案、开具处方的过程，就是四诊信息收集、分析把握病机、立法处方用药思辨的轨迹记录，一定程度上也反映出医生的学术素养、诊疗技艺和临证水平。

    由于现行医院信息化管理模式和无纸化办公的推进，外加中医的医药分家现象十分严重，大多医生已不关心自己处方所开出药物的质量、产地、规格、炮制、煎服法等了，中医处方已渐失中医元素。这种现象所带来的弊病是严重影响临床疗效，值得反思。

    国医大师干祖望早年曾写过一篇题为《中医处方上逐渐消失的字》的文章，文中指出，大概从明代中叶开始，医生处方时每味药至少要写3个字，讲究的为4个字，内容涉及药名之外，还冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注、特殊处理、煎煮方法等要求的字，可惜这些中医处方上常用的字，在现今的一些中医看来，可能会“莫明其妙”。

    传统处方反映了医生的思辨

    笔者跟随顾植山老师抄方及整理先生医案时，发现其处方依旧保持传统特色，坚持在药物前“冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注特殊处理、煎煮方法等要求的字”。顾植山认为，处方上写三个字或四个字，实际上反映了医生处方过程中的思辨，以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。如处方牛膝，是川牛膝还是怀牛膝；旋覆花带毛绒，代赭石粉状，具有刺激性，需要包煎；杏仁、桃仁等不经过打碎药性不宜煎出；还有葛根这味药物，浸泡一夜内部都不能析透，煎煮后内芯甚至还是干的，严重影响疗效，应打碎先煎去沫；还有的药需要炒炭存性，加强止血功效，有的需醋炙加强活血；麻黄，需要不需要先煎去沫以缓麻黄发汗之猛烈，都要通过在处方上以前缀或角注形式写出，就需要认真分析思考。

    顾植山做了一个很形象的比喻说“譬如你到饭店去点菜，就点鱼，是鲢鱼、鲫鱼还是鳜鱼呢？做法是清炖、红烧还是糖醋呢，这些应该要说清楚吧，开方不也是一样吗？你开五味子这味药，五味子有南北之分，北五味子，又叫辽五味，为传统正品，品质优良。南五味子，为五味子副品，品质较次，这你需要说清楚吧。”

    一些年轻医生，开始对写处方用3个字或4个字表示好奇，在没有了解其内涵后，有时为了凑字数，有的甚至胡编乱造，有的人则认为没有必要，沽名钓誉，故弄玄虚。

    传统处方体现中药品种要求

    如冠以地名者，有的是品种要求，如沙参、五味子、细辛等均有南北之别；对于肉苁蓉，有酒苁蓉,咸苁蓉,淡苁蓉，还有黑豆制的苁蓉等不同。再如沙参，虽在古代医学文献中，只有一种，即南沙参。至清代《本草纲目拾遗》《本经逢原》两书问世以后，始将沙参分为南、北两种。南沙参偏于清肺祛痰、而北沙参偏于养胃生津。再看看瓜蒌这一味药，根据用药部位不同，分为瓜蒌皮、瓜蒌仁、全瓜蒌，三者功效与主治有所差异。瓜蒌皮即瓜蒌除去瓤及种子的果皮，能清肺化痰、行气宽胸；瓜蒌仁即瓜蒌的种子，具有润肺化痰、润肠通便的功效；全瓜蒌皮、仁合用即为全瓜蒌，全瓜蒌除兼具皮、仁二者的功效，还能消肿散结，可用于治疗乳痈肿痛。

    传统处方体现中药产地要求

    对产地有要求的，顾植山处方上常有：“潞”党参（指产于潞州的党参，为道地药材）；“滁”菊花（指产于滁州者）；“宣”木瓜（产于安徽宣州，为道地药材）；“苏”薄荷（产于江苏）；“霍”石斛（安徽霍山），“建”泽泻（福建的道地药材），“云”茯苓（云南的茯苓为茯苓中上品），黄芪有“北”黄芪，“箭”黄芪（指产于甘肃定西，山西绵山等地者），川“雅”连（产于四川洪雅地区的黄连）；“苏”薄荷、“苏”芡实（产于江苏）“广”陈皮（产于广东）；杭白芍（浙江杭州），“川”桂枝（产于四川）；“怀”山药（产于河南怀庆地区），等等。

    需要说明一点的是，在冠名产地时还需深入了冠名某地的意义，及时吸收中药材鉴定方面的新知识，譬如射干与川射干，习惯认为带有地区标识的多为道地药材。新版2010《中国药典》中将川射干列为正品。而我国最早的本草文献《神农本草经》下品中分别列有射干、鸢尾两个药物。川射干用的是鸢尾科。《本经》载“鸢尾，味苦平，主蛊毒邪气，鬼注，诸毒，破癥瘕积聚，去水，下三虫。生山谷，射干。味苦平。主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。一名乌扇，一名乌蒲。生川谷。”如写上川射干，则此射干已非彼射干也。

    传统处方体现中药规格

    和质量要求

    对于规格要求的，顾植山处方上常有：“大”熟地、“奎”砂仁、“大”麦冬，“京”元参（大、奎、京均指选用大的药材）；“小”青皮、“细”生地、“子”黄芩（小、细、子均指选用小的药材），；“肥”知母、“肥”玉竹（指选用果实大而饱满的药材）等等。

    对于质量要求的，处方上常有：“绵黄芪”（肥大而柔软如棉称,绵黄芪是上品）；“凤”丹皮（铜陵凤凰山系金沙土质，常年气候温和，雨量充沛，“凤丹”因此质量好）；“紫油桂”或“上肉桂”（紫油桂是肉桂品种里的一种，特具有高含油量，厚度较厚的特点）；“净”麻黄（干净不留杂质）；“香”白芷（保存好，香气未失）；“润”玄参（质地滋润，不干燥），“淡”竹叶（只取淡竹的叶）、“淡”苁蓉（去盐、味淡者为上品）；“拍”马勃（干净、拍尽灰尘者）；“粉”甘草（以折断时有粉样物，手感滑爽为佳品）；“明”天麻（个大、均匀、有红色鹦哥嘴者，精制加工而成，饮片透明）；“灵”磁石（磁性好，有吸铁作用者）；“花”槟榔（饮片有美观的花纹者）；“嫩”钩藤（选用新嫩者）；“霜”桑叶（经霜打者质佳）等等。

    传统处方体现中药煎服法要求

    还有需要特殊处理的，也应以角注形式标出，如大枣，需要擘开，大枣不擘的话煎煮的汁不易出来。细辛先煎去沫，中医有“细辛不过钱，过钱命相连”，细辛在先煎后，其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降，不足以引起中毒，顾植山在临床上细辛常用6~9克，先煎去沫后服用，未见中毒者。

    此外，吴茱萸这味药特别难吃，好多病人吃了吴茱萸觉得又辣、又苦，胃里面不舒服，而顾植山在运用温经汤时常重用吴茱萸，有时达20~30克，临床观察用开水淘洗9次后，味道会明显改善，在开吴茱萸时，顾植山都在角注上标“淘洗9次”。

    再有，需要特殊炮制的药物也需要明确标出角注，如，黄连姜汁拌炒；熟地砂仁拌炒，檀香麦芽拌炒等。

    徐灵胎《医学源流论》说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效,全在乎此。”“药物虽精，而煎法失度，药必无效”，“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病,而服之不得其法，则非特无功……”

    汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关,顾植山临床十分重视古方的煎服方法，他说运用古方尤其是经方，煎服方法也需要按照古人煎服方法。顾植山临床运用大、小柴胡汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，柴桂干姜汤，旋覆代赭汤等，都是要求按照《伤寒论》中煎煮方法，去滓再煎。

    顾植山用柴桂干姜汤，处方下会写上“以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日3次。”顾植山指出枳实薤白桂枝汤如不按原方煎服法（“以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服”）临床疗效会大减。有鉴于此，关于煎药方法，需要在处方上清晰说明。

    此外，关于服用方法也多有讲究。譬如顾植山临床善用薯蓣丸治疗虚劳诸疾，偶有病家不愿用酒带服会出现服药后胃脘部不适，改用黄酒空腹带或煮丸去渣服后，无不适症状。张仲景在薯蓣丸后注明“空腹酒服一丸，一百丸为剂”的服用方法是高明的。顾植山常说，经方的用量和服法是古代医家长期经验积累总结出来的，在你没有确切证据证实优于古人时，还应该遵循经方的原汁原味，不应凭主观想象随意改动。这些细节之处，在临证处方时都要标注清楚的。

    所以说，一张看似不起眼的病案和处方，蕴含了丰富的中医内涵，它是医家展示基本功的“名片”，它是病家疗病祛疾的“法宝”。正所谓“台上一分钟，台下十年功”，中医药学博大精深，践行中医药“简便廉验”优势，疗病祛疾，健康养生，需要有渊博的知识，更需要在细微处见真功，恢复传统中医处方的精华，更能彰显中医药特色。

毒手药王邓智先

《伤寒论》钩沉与正误（7）
水逆火逆与水法火法
□ 梁华龙 河南中医学院
    《伤寒论》中凡是治疗失误而使疾病性质或程度发生变化，统称为“逆”，所以变证的治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。误用汗、吐、下法产生的变证有很多，而只有误用水法和火法误治的变证，称为水逆或者火逆。

    所谓水法，就是以冷水或者热水，采用灌、潠、洗等方法治疗伤寒发热，如《伤寒论》中第75条“……发汗后,饮水多必喘，以水灌之亦喘”、第141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者”及白散方后注：“……身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦”等原文，记载了用灌、潠、洗等方法退热，造成的各种变证。灌，有强行使喝下的意思，如《韩非子·说疑》中有：“不能饮者以筒灌其中”句子，即强令大量饮入热水，藉以强迫出汗退热。潠，即冷水淋浴，以冷水淋浴，对于高热病人，一则意欲物理退烧，一则意欲激发人体能量，达到出汗退热的目的；洗，即泡热水澡，以泡热水澡的方式强迫出汗退热。利用这些水法，偶尔也有能够出汗退热，治愈发热性疾病的，但其出汗的程度难以控制，非太过即不及，很多容易产生一种叫作“水逆”的变证。水逆，其表现多为“喘”、“烦”、“意欲饮水，反不渴”、“渴欲饮水，水入则吐”、“肉上粟起”等，可以相兼出现，也可单独出现。

    所谓火法，是指当时人们以火热强迫取汗以达到治疗伤寒的一种方法。根据文献记载，火法包括了捂法、熏法、熨法、灸法、烧针、温针等等。

    捂法，就是利用辅助物品，捂紧病人，使其热量不能发散而强迫出汗，类似于现代用被子捂汗。最典型的捂汗是一种热蒸捂汗，其方法大略是：将湿地掘出长、宽、深的尺度略大于病人的长坑，然后以木柴置坑中点燃，将坑底及周围泥土烧热，立即除去灰烬，以鲜桃树叶子铺垫，置病人于坑中，周身盖满桃叶压实，待病人大汗出后，除去桃叶，将息护理。以此法治疗伤寒头痛、发热、恶寒的表证。《汉书·苏武传》有“驰召医，凿地为坎，置煴火，覆武其上，蹈其背，以出血。武气绝，半日复息”的记载，即是此类火法迫汗的例子。

    熏法是利用点燃柴草烟熏的方法，促使病人出汗。该法现代还有医疗条件较差的偏远地区的人们，经过改良加入硫黄用来治疗疥疮。其方法是掘地并垒砌如地锅灶形状，上立芦席成圆筒状，病人站立芦席筒中，从脖子处以下封严实，点燃灶中柴草，用烟熏病人的周身，以耐受并汗出为度。用该方法治疗疥疮时，将柴草上撒适量的硫黄，然后烟熏疥疮病人，然后将其所接触之衣被、用品皆用此法烟熏，达到不再重复感染复发的目的。

    熨法是将陶砖或陶瓦置火中烧热，取出后快速在水中沾一下拿出，以布帛包裹，取其热度熨烫病人的背部或其他相关部位，类似于现代的物理疗法的各种理疗，以此来迫使病人出汗。

    烧针就是将针灸针置火上烧红，立即刺入相关穴位或者部位，达到迫使病人出汗的目的。

    温针即将针灸针刺入相关部位或部位，然后加热针柄，使热气传递到体内，借以发汗。

    捂、熨、熏等方法现在已经基本无人使用，而烧针、温针还有人偶尔用用，灸法目前则是一种常用的治病方法，但大多不用灸法治疗外感了。

    《伤寒论》中记载了上述多种不同的火法发汗，同时在第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。”、第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”、第113条：“……被火者必谵语。弱者，发热脉浮，解之当汗出愈。”笼统地提出“火迫”、“火劫”、“被火”等误治方法，其实际都是使用了上述的火法，只是不知道是其中的哪一种。火法迫汗退热，由于其度更难把握，所以比起水法来，引起的变证更多。火逆的表现尤为复杂，以神、色异常表现为主，比如发黄、烦躁、惊狂、谵语等，且极易波及血分。

    不管是任何一种火法，在当时医疗条件简陋的背景下，都起到了治疗伤寒病的作用，但因其汗出程度难以控制，所以往往因为迫汗而造成诸多变证，使用火法而造成的变证，在原文中称之为“火逆”。由于病人的性别、年龄、体质、病情等等都各不相同，所以火法造成的火逆证也就有千变万化，其治疗和预后也千差万别。

    火法是为迫汗而设，汗为心之液，生于阴而出于阳，阳加于阴而谓之汗，所以火逆证多为心阳损伤，但也有损伤津液和营血的。

    火逆证作为一类证候在《伤寒论》第110条至第119条中提出，可见当时火法应用非常普遍。在这10条原文中，①介绍了火法的种类，分别有熨法、熏法、灸法、烧针、温针，同时也提到了火劫、火迫，此二者是对火法的笼统说法，大致是说用火法劫汗、迫汗，而不一定局限于火法中的某一种。②提出了火逆证的病机，均为伤及阴津或者阳气，犹以损伤心阳之气最为常见，所以其症状表现多在阴津不足或心神失常方面。③治疗方面仅就心阳受伤提出了补益心阳、重镇安神或者平冲降逆的治疗大法，而对阴津损伤者除了期待机体自行恢复外，没有给出方药，后世多以养阴生津清热为法。

毒手药王邓智先

国医大师路志正临证经验
异病同治因病机 疏风和营清湿热
——盗汗伴瘾疹案辨治解析
□ 刘建 河北省沧州中西医结合医院
    刘某，女，44岁，2014年6月21日初诊。就诊时令：夏至。

    患者主诉夜间盗汗2年，阵发性荨麻疹半年。患者2年前开始出现盗汗，汗出如油，未规律服药，近半年出现阵发性慢性荨麻疹，呈风团状红斑，瘙痒难忍，一周自行消退，全身乏力，精神困顿，昏昏欲睡，纳谷不馨，餐后胃脘胀痛，嗳气，平素嗜食生冷辛辣，畏寒恶风，多梦易醒，大便不调，2日1次，不成形，小便调。

    望其形体适中，面色不华，舌质暗红、边尖赤，苔薄白，诊其脉沉小滑、尺弱。

    证属：脾气虚弱，卫表不固。

    治法：疏风祛湿，运脾和胃。

    方药：五爪龙30克，生黄芪15克， 炒苍术15克，炒白术12克，防己15克，防风15克，蝉衣12克，桂枝8克，赤白芍（各）12克，地肤子15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，砂仁8克，黄连6克，炒枳实12克，白花蛇舌草15克， 六一散（包）15克， 生姜1片为引， 14剂，水煎服，日1剂。

    二诊：服药后效微，餐后腹胀，食欲不振，伴左侧季肋隐痛，夜寐多醒，子时后盗汗，甚则如水淋漓，身躁热，间断出现风团状红斑，伴痒，神疲乏力，倦怠嗜卧，大便不成形，1日1～2次，大便前腹微痛，畏寒四肢欠温。望其神疲语微，面色晄白，舌体适中、质红绛、苔薄黄，诊其脉沉细小滑。路志正据其脉证，知系湿热蕴滞，同时兼有中土脾胃虚寒之象，故于上方去地肤子 、砂仁、黄连。加入盐知柏各6克，炮姜6克，荷叶12克，炒蒺藜12克。桂枝改10克， 炒三仙改各15克，白花蛇舌草改20克，以运脾胃，清湿热，化浊邪，疏风和营。上方共计14剂，水煎服 ，日1剂。

    茶饮方：太子参12克，炒薏苡仁40克，荷叶12克，丹皮12克，赤小豆15克，蝉衣10克，绿萼梅9克，玫瑰花8克，芦苇根各15克，共计7剂，代茶饮，2日1剂。

    同时，路志正建议饮食宜清淡，少食油腻肥甘。

    三诊：患者述服药后，食欲有增，腹胀、左侧季肋痛减。夜寐易醒较前有所改善，子时盗汗减，以胸至头部为甚；近期未出现风团状红斑，身畏寒，全身乏力好转，昏昏欲寐，大便较前成形，1日2次，小便调，咽干喷嚏。望其面色不华，舌体适中、舌质暗红、苔薄腻。诊其脉沉小滑无力。路志正见已收效，遂适时化裁，施以温胆宁心，清化湿热为治。

    方药：五爪龙30克，功劳叶15克， 荷叶12克，蝉衣10克，炒苍耳子8克，炒黄芩10克，莲子心8克，青蒿15克，盐知柏各6克，炒枣仁20克，合欢皮15克，白芍15克， 桂枝6克，甘草6克，生龙牡（先煎）各30克。

    茶饮方：上方去赤小豆加西洋参（先煎）6克，麦冬10克，桑叶8克，共计7剂，代茶饮，2日1剂。

    四诊：患者述服药后，子时盗汗、夜寐易醒较前大为改善，身畏寒，昏昏欲寐、全身乏力、咽干喷嚏好转，大便较前成形，1日2次，小便调，望其面色转泽，舌体适中、舌质暗红、苔薄腻。诊其脉诊沉小滑。路志正见已收效，遂效不更方，再进14剂，茶饮方继进7剂，其病告愈。

    按：盗汗是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病症。早在《内经》中即对汗的生理及病理有相当认识。如《素问·宣明五气论》：“五脏化液，心为汗。”《素问·评热病论篇》：“汗者，精气也。”《证治准绳·盗汗自汗》说：“眠熟而汗出者，曰盗汗，又名寝汗。”《丹溪心法·盗汗》说：“盗汗属血虚、阴虚。”临床治疗多以滋阴降火、清肝泄热、化湿和营为法。瘾疹多为卫表不固、风邪袭表而成。本案乃脾气虚弱，卫表不固所致，故国医大师路志正先期治以疏风祛湿，运脾和胃、固表敛汗之法乏效。二诊时辨为湿热蕴滞，兼有中土脾胃虚寒之象，在上方基础上，改加运脾胃，清湿热，化浊邪，疏风和营之品（盐知柏、炮姜、荷叶、炒蒺藜、桂枝、 炒三仙、炒薏苡仁、赤小豆等）；收功后，适时化裁，再以温胆宁心，清化湿热为治。俾脾胃调和，运化复常，卫表得固，湿热得清、阴阳调和，则汗敛疹消，诸症得蠲。

syhorchid

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