中医网诊靠谱吗？

岁寒三友

如果有人喝的中药，是“网上的人”开的，想必没人会觉得靠谱吧……真的是这样吗？

感谢国家感谢党，我国的互联网已经普及到农村，随便连个WiFi或移动网络，我们就联系到了“网上的人”。高清晰的摄像头，把对方看得很清楚（只要没P过），可以直观地望诊；高保真的麦克风扬声器，可以捕捉到微弱的喘息，我们随时随地可以交流。感谢社会主义优越制度下大幅提高的国民素质，（在百度的帮助下）现在的患者具有了较高的语言表达能力，问诊获得的信息已经非常丰富和准确。

其实西医的网诊早就存在了，因为西医是标准化的诊断治疗，把检查报告通过网络发给同一领域的任何一名合格医生，其诊断基本相似。当然，我们讨论的是一般情况，对于某些突发的、紧急的疾病如心肌梗塞、创伤性大出血、突发昏迷等，显然是不适用于网诊的，不在本文讨论范围内。

而中医网诊之所以会有争议，是因为中医诊疗有个关键的步骤，那就是“切诊”：把脉。因为“望闻问切”中前三者都可以通过网络传送信息活动，而把脉，则要病人找到医生，伸出手腕，被触摸到才行。那如果不把脉，就看病开药，准么？

我们先看看中医诊断的原理

1.中医看病是对身体整体的把控

中医认为我们不能单独地看某一个症状，大多数疾病更多是一个整体的偏颇或失调。比如便秘患者可伴口干、口疮的症状；感冒患者常有乏力、发热等。那么所谓的辨证论治，就是要通过望闻问切的手段把所有的症候（症状和体征）收集起来，进行分析思考，找出它们背后的整体病机（八纲脏腑经络六经卫气营血等），这一核心根源性的病机被称为“证型”，然后对该“证型”的病机确立治则，进行治疗：寒者热之，滞者通之，虚则补之等等。

2.同类症候越多，病机把握越准

可以看出，我们收集到同类属性的症候越多，它指向某个确定的病机的概率就越大；即便它们不属于同类属性，但可以通过中医理论推导转化的，也可能指向同一病机（比如脾虚有时表现为腹泻，有时却是便秘）。这和我们人类认知事物的方法其实是一样的。举个例子，别人让你猜一种水果，你可以通过看（视觉）、听闻（嗅觉）、闻（听觉，敲西瓜）、问（性状）、切（触觉，触摸和按压），还有尝来判断。当你得知它是黄色的、条状的、产于南方的、果实呈簇聚状的、猴子爱吃的、剥皮来吃的时候，你不用看不用闻不用吃，也会猜它是香蕉。但如果只说它是黄色的、圆球状的、产于南方的，你并不能判断出它是柚子还是橘子还是什么别的水果。这时候如果让你尝一下，你立刻就能得出答案，哦，是柠檬！固然，如果我们模仿西医，对该水果的化学成分进行测定，必然会得出唯一的结论。中医更像黑箱理论：我不会解剖来看你身体里到底发生了什么，但我可以从你的表象上根据一套理论推测出来。简言之，就是中医诊断常说的：“司外揣内，见微知著”。

3.从51%到100%，诊断是一样的

看到这里，所有人都明白了，患者提供的信息越多，越有利于医生的准确的诊断。这里中医西医其实的一样的。我们都想追求100%的把握，但我们更关注的是如何将49%提高到51%，将模棱两可的可能性确立为单一的诊断。当你让我猜一种水果，有且仅有一次机会说出答案时，我“大概更可能是”某一样水果，和“肯定是”某一种水果，我说出的答案是一样的。对于前面举的一个例子，假如再提供一个信息，“它经常和茶一起组合成一款流行饮料”，我已经从颜色、形状、产地、产品开发等多个维度定义，确定了它是柠檬。因此，中医药提高自己“望闻问切”不同技术维度的水平，（比如我在内分泌科待了一段时间后，“望而知之”了身边几个眼睛不突的甲亢患者，让他们去化验检查，果然确诊）；又如台湾已故国医张步桃老，最多一日给700人看病，只靠望诊和脉诊。对于大多数常见病的网诊，我们就要在“望闻问”三个维度下足功夫，把他们的信息尽量完善和精准，进而获得超过50%的判断力。当然，如果患者肯配合，适当的切诊，比如肿物的大小性质、脉搏的快慢深浅、也可以在医生的指导下，间接获取。

哪些人认为中医网诊不靠谱？

既然中医网诊是可以，那么，社会上有哪些人觉得中医网诊不靠谱呢？

1.年纪大或文化水平不高的人

大家可能见过某些医院古董级的老中医，他们看病是需要助手在旁边敲电脑的。因为他们可能上网都不会，手机都用老人机，跟他们说网诊，真是难为他们。这个是时代进步太快的产物，无能为力。人性里对陌生事物和未知世界都持有本能的恐惧，他们当然对网诊持反对态度。而至于某些患者老人家，也是一样的。有一天我把一个网上的新闻说给一个老年朋友，他摆摆手不屑地说：“网上的东西能信么？”他们这类人对网银啊、网购啊都是不信的，相反，电视购物他们信一些，线下传销则最容易击垮他们。最近过年，中大某退休老教授，就被线下骗子骗了好多钱。网诊？他们会不分青红皂白地抵触的。

2.对中医不了解或将信将疑的人

这些人对中医理论完全不了解，或者知道些皮毛但并不怎么认同。他们本来就觉得阴阳五行这些东西太玄了，现在你连中医最特色的把脉，都不做，还是中医么？开玩笑吧！

3.对脉诊持迷之崇拜的人

很多患者见了医生，二话不说，伸出胳膊。医生如果问：“你有什么不舒服？”，可能会遭到他们的鄙视——你不是中医么？你把我的脉不就知道我有啥病了？或者，他以前看的（老）中医，都是把把脉就行了。哪有像现在这些年轻人这么啰嗦问这么多！作为同行我可以理解，中医学科本身就是要一个人默默勤思苦学，而传统中医成长成才是学徒制的传承模式，在你独立前，你的地位基本和师傅的保姆差不多，擦泥担水抄方抓药啥都得做，这种成长环境只会把人搞成内向型性格，你让他说，他可能也说不出来什么（最近西安某博导的博士受不了导师的各种指派骚扰，自杀了）；而近百年来学院派出身的中医，稍微外向和优秀点的，都留在大学附院兼任教学科研工作，现在已经是国医大师省名中医等，放心，他们和我们一样，也会问诊的，只不过普通人可能一辈子都挂不到他们的号，见识不到他们也“不过如此”的看病手段。

4.实体诊所/医院天天坐诊的中医

有部分医生，周一到周五（甚至周六日）天天坐诊，他们的患者可以每天都来看他们，他们当然愿意更多的患者来诊所亲自看病。其实这就像网上销售和实体店的关系，实体店的当然会说网上的不靠谱，但实体店自己的就没问题了么？并不是说实体店的中医不靠谱。水平高的医生自然无所谓网诊不网诊，因为找他们的病人他根本看不过来，有些患者能让他网诊一下已经无比感激了（比如我导师现在就多了很多网诊病人，快问中医、大家中医、小鹿医生等各种app也应运而生），但很多实体坐诊的中医，水平可能很差，把脉倒是可以给你把很久，但开的药治不好也治不坏，还死贵。很多民众头疼脑热只能找附近的医生，是没办法；假如他们能找到靠谱的医生，能通过网络解决掉问题，是肯定不会去找这些差医生的。

5.频繁被免费寻医问药的朋友骚扰的医生

很多人，知道你是医生，首先的反应就是：“你是医生啊，太好了！我以后有什么问题就可以问你了！来，记个电话吧！加个微信吧！”这些人认为你说两句话、开个方，就是举手之劳；有病找你，对他们来说是既省力又省钱——反正回个微信又不占你几秒钟时间，药也不从你这儿拿。所以这些人可能随时都会微信/电话问你一下：“我胸部痛了一下，怎么回事？”，“我肚子疼了，吃什么药呀？”“我咳嗽了，给我开个方吧！”包括我在内的大部分医生都是菩萨心肠，会抱着负责任、治病救人的态度，耐心询问、要个舌头照，甚至发过去个病史模板，让他们填，然后开处方，这个过程至少需要个十几分钟；因为，如果他不负责任地敷衍过去，随便让他患者吃个药，效果好还行，效果不好的话岂不是砸了自己招牌？但是，医生这个职业本身就很忙碌，当他的业余时间不足以奉献的时候，一些本来可以给人问诊治病的医生，就会“善意”地把病人引导到实体诊所——“网上说不清，还是星期三到诊所找我把个脉吧！”，或者，引导到百度——“这个百度上说得比我清楚，你根据自己情况判断一下吧！”不过，就是不知道这些病人，能否体会到“判断一下”的含金量和重要性。

6.中医四诊不过关的医生

有些医生，不懂舌诊；有些医生，不会问诊（不是不会提问，是不会对疾病的发生发展转归伴随症状等等进行系统地询问）；这些医生是很难靠网诊看病的；还有一类医生，只学过脉学，或只会靠着把脉的感觉开方，对望闻问三诊基本不用——他们也是不能网诊的，否则死路一条——古有悬丝诊脉，今天靠网线可不行呀！太粗了！他们或许也给人网诊过，但效果肯定不行；“网诊没效果”的经验，又进一步加深了他们不能网诊的印象，他们进而会觉得别的中医网诊效果肯定也不好，于是就……

如何看出网诊中医是否靠谱？

如果不是以上六类人，那么，医患之间就可以愉快地进行网诊了。站在患者这边，如何判断给你网诊的医生靠不靠谱呢？

1.看问诊是否详细

问诊的详略当然和疾病的种类、医生的水平有关系，但大部分医生都会要求你至少把主诉现病史既往史伴随症状告诉他；至少也要问齐十问歌里的症状。有些时候还要你发舌头或面部的照片，他们都是为了对你病症达到51%以上的把握度。

2.看药方有无异常

虽说并不是每个人都能看懂药方，但大方向上可以看看：药量是否超大量，上百克？药味是不是动辄几十味？药方是不是给好几个人开的都差不多？药性是否和症状相差太远（这个可能需要百度帮忙）？如有这些异常，这医生可能不太靠谱。

3.看服药的时长或效果

一般首次网诊，医生开药大多看3~7剂，一则寻常疾病变化较快，两三剂就能改变病情，需要调整方药；二则需进一步确认病情，以药验证。如果你看的医生一来就给你开半个月中药，没啥效果就让你再喝半个月——十有八九是庸医，赶紧换医生吧。这里要注意的是，中医绝不是慢郎中，普通疾病辨证正确的情况下，3剂药肯定会有症状的好转。虽说好转不一定是治愈；但如果一点儿好转的迹象都没有，八成是医生辨证不对，要么让医生换方，要么自己换个医生。

4.看医生是否收费

网络发达，人以群分，医生患者经常混着一起。各个中医群、中医论坛里涌现出众多给人开方的“医生”，这些人大多数是些民间中医（学了几个方）、中医爱好者（看来几本书）或中医药在校学生（急需知识验证）——总之就是新手，但是，他们网诊免费哦！如果你病得不重、对生命持无所谓的态度，放心给他们练手，那是没有关系的：不仅不花钱，还为他们的成长做了贡献；如果你觉得自己的时间、健康、生命都非常贵重，那么还是花一点点钱，到正规的中医问诊平台app里做收费的网诊——起码他们是有执业证的正规医生，有据可查，诊后可以跟进和复诊。收费其实是对患者好的，因为一旦涉及金钱，就是一场交易：“交易是指双方以货币及服务为媒介的价值的交换”，公平的价值交换，一则会让患者对医生的处方或建议更加认真对待——这不是随手而来、随手而弃的！这可是花了钱的！药要好好吃的呀！二则患者可以表达对医生时间和知识的认可和尊重，毕竟去庙里烧香拜佛许个愿还会投点儿功德钱呢。

说了这么多，主要是说，中医网诊还是靠谱的，尤其是你曾经面诊过，熟悉的医生。只不过作为患者，要尽量把自己的疾病信息完整、全方位地告诉医生。医生认认真真地给你开出方后，要及时服药和反馈，不然就是对医生时间（生命）、智慧（医术）的浪费，也可能会透支你们的友情额度哦！

但有些人可能还是会说：

“你文章说的道理我都懂，但我还是觉得能面诊最好。中医最好还是要把脉才更准。”

这句话简直就是句废话。

我们做选择，肯定是选自己当下能力范围内的最好选择。去找国医大师当面看更好啊！他还出诊吗？他出诊你挂得到号吗？你挂到了号他会花时间给你好好看吗？

附1：陈修园中医十问歌

一问寒热二问汗，三问头身四问便；

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；

九问旧病十问因，再兼服药参机变；

妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见；

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

——清·陈修园《医学实在易·问证诗》

附2：问诊基本模板

主诉：最迫切的问题、最不适的症状、症状特点（比如咳痰的量色质）、持续时间；现病史：

起病情况与患病的时间。

主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。

病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。

诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

现在身体整体情况：精神如何神志如何，（有无）怕冷还是怕热、发热、汗多、汗少、头痛头晕，起痘痘，胸闷胸痛心慌心悸腹痛有无，耳鸣口干口苦口渴，喜欢喝热水还是凉水，饮食、胃口、消化如何，腹胀腹痛，腰酸背痛腿软乏力，睡眠如何，是否易睡易惊醒。大小便如何，有无尿频或夜尿，大便秘结不规律等。以及其他和以前的自己/他人对比，现在不一样的症状和体征。

既往史（既有疾病或慢性病）、过敏史（食物药物）、经带胎产史：月经初潮年龄，月经周期，经量，经色，经质，白带情况；最近的一次月经开始和结束时间，伴随症状（有无乳房胀痛，头痛，身痛，腹痛，眩晕，口疮，吐血，泄泻，粉刺，情绪异常等等）。

复诊患者，重点阐述服药之后身体感受和诸证变化；针对上次就诊时提到的症状和体征，哪些好转改善，改善几成；哪些彻底好了；哪些没好，哪些加重；又出现了哪些症状

starnux

至于切诊中的脉诊，我觉得完全可以用机器替代：沉迟-强弱、缓急-快慢、数微-多少，等等。机器计数及感应强弱比人更加准确。

syhorchid

这个，可真不好说。