《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》解读

毒手药王邓智先

《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》解读

□ 彭丹涛 邵文

脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病，且是认知功能障碍最常见的原因之一。长期以来，临床医师对脑小血管病认知功能障碍缺乏足够重视，并且国内外亦缺乏针对脑小血管病认知功能障碍相关的诊治指南，使得脑小血管病认知功能障碍的临床诊治不规范。

基于此，中华医学会老年医学分会老年神经病学组在仔细研究国内外血管性认知功能障碍指南的基础上，并结合近期国内外研究进展，提出《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》（以下简称《指南》）。为进一步帮助临床医师理解和合理应用，本文对《指南》的重点诊治内容进行解读。

临床特点及临床评估

脑小血管病多起病隐匿，导致认知下降，即在注意力、加工速度和执行功能领域具有特征性的早期受累，最终导致痴呆。常可伴随其他非认知障碍表现，且临床症状与损伤部位密切相关。《指南》指出应注重相应症状的识别，以协助临床医师鉴别诊断。

《指南》强调，应采用适合我国的神经心理测验对脑小血管病患者进行全面的认知功能域评估。评估的认知功能域包括记忆功能、执行/注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等。

诊断

脑小血管病认知功能障碍的诊断需结合临床评估、神经影像学检查和实验室检查等进行全面检查，综合支持脑小血管病认知功能障碍诊断，并排除其他病因相关的认知功能障碍后做出相应的诊断。其中主要依赖临床及影像学方面的检查。

《指南》结合国内外相关指南，提出脑小血管病认知功能障碍的诊断标准需满足以下要素：证实存在认知功能障碍、证实存在脑小血管病、确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素。脑小血管病及确定脑小血管病为引起认知功能障碍的因素主要依赖MRI检查，既往指南中大部分将引起认知功能障碍的脑小血管病均仅将脑白质高信号和腔隙性梗死列入其中，未对其他引起认知功能障碍的脑小血管病影像学特征进行总结和界定。《指南》结合近年来关于脑小血管病认知功能障碍的研究和进展进行总结，最终提出关于脑小血管病认知功能障碍的诊断标准。

脑小血管病认知功能障碍诊断标准包括以下方面：①认知功能障碍：主观报告的认知功能下降；客观检查存在认知功能损害。②轻度认知功能障碍：出现一个或多个认知功能域的认知下降；认知功能障碍不足以影响生活独立性。③痴呆或重度认知功能障碍：≥2个认知功能域的障碍；认知缺陷足以导致生活独立性受损。

确定脑小血管病是引起认知功能损害的相关证据包括：①临床证据：认知损害与脑小血管病事件具有时间相关性。脑血管事件证据包括卒中病史记录、卒中体征。无脑血管病事件发生，但信息处理速度、执行功能显著受损，且同时存在以下至少1项症状：早期步态障碍、早期排尿控制障碍（无法被泌尿系统疾病所解释）、人格情感障碍。②脑小血管病的影像学证据足以解释存在的认知功能障碍包括：存在2个以上脑干以外的腔梗，1~2个关键部位的腔梗同时合并有广泛脑白质高信号等。

治疗

《指南》提出，应对有脑小血管病认知功能障碍的风险人群及患者进行预防性干预措施及药物治疗。预防性干预措施主要包括改善生活方式、控制血管性危险因素及治疗原发病，其对于脑小血管病认知功能障碍预防可能有益，但需要进一步大规模临床试验证实。预防性干预措施可能在个人水平上作用显著性不明显，但在群体水平上可使其负担显著降低。

《指南》提到的用于治疗脑小血管病认知功能障碍的治疗药物主要包括：胆碱酯酶抑制剂、美金刚、丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦、胞磷胆碱及银杏叶制剂等。抗痴呆治疗药物胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用（Ⅱa级证据、A 级推荐）。美金刚可改善轻中度血管性痴呆的认知功能，但在脑小血管病认知功能障碍中的作用仍需大样本临床试验进行研究和证实（Ⅱb级证据、B级推荐）。

其他有循证医学证据治疗VCI（血管性认知功能障碍）的药物有丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等，但仍需进一步临床试验证实（Ⅱb级证据、B级推荐）。

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