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【嘉柏杯】-几次产品质量事故背后的故事

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药生
发表于 2021-5-6 08:56:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 幸福小调2016 于 2021-5-6 08:57 编辑

      做了几年的无菌制剂,从生产到检验,个人对于无菌的理解也算多少有点心得,从开始的接受培训到现在的培训别人,对于无菌理念的认识和理解也在逐步的提升。大部分知识是从书本上和培训中学习到的,但是有些心得是从出现的几次产品质量事故中总结而来的。还是那句话,实践是检验真理的唯一标准,有些事情光靠理论是不行的,还是要在具体的实践中才能深刻的领会到你所需要的东西,也才能从中发现真正的问题所在,这样,对于产品质量的提升和无菌的保证才能够做的更好。
          1事件:***产品,最终灭菌的小容量注射剂,也是长期未生产准备重新上市的一个产品,原始工艺上报批的是11530分钟灭菌,在正式的工艺验证前准备做2批中试的试生产,灭菌之后做成品的检验,发现有关物质达到2.8%,标准是小于3.0%,一看这个结果,那谁也不敢保证在有效期内有关物质是合适的,领导就很纳闷,为什么会出现这样的结果,又做了一下灭菌前产品的有关物质,结果是0.8%,很低,所以,这样就可以确定出现这个问题的原因是灭菌造成的有关物质升高,那证明这个产品115度灭菌时不行的。那改灭菌工艺明显是行不通,这个产品就做不了了?领导很郁闷,就咨询了别家生产这个产品的灭菌温度,人家也是115度。这就出了怪事了,所以又做了一批,这次有关物质降了,达到1.5%,那这样就可以做了。进行三批的工艺验证,结果有一批有关物质又不合适,有1批有关物质达到1.1%,最后大家做到一起,拿着所有的记录开始研究,查找问题发生的原因,最后发现是灭菌过程中升温和降温时间不一致,造成了产品有关物质不一致,有时候蒸汽压力高,升温快,灭菌后降温也快,所以,当批的有关物质就低,有时候蒸汽压力低,升温比较慢,灭菌后降温又有点慢,导致当批有关物质就高。
      理解:感觉就是因为灭菌时蒸汽压力的不足,就导致了我们做了很多批产品,也报废了几批产品,但是,就这样一个小小的细节没有注意到,就造成了很严重的后果。主要原因是什么呢,这条线上之前的产品对于灭菌温度的敏感性不是那么强烈,对于升温和降温的速率要求的不够严格,但是新上的这个产品对于温度的敏感性是非常强烈的,我们在生产之前没有很好的进行灭菌工艺的研究,而是急于的进行工艺验证,所以,造成了这样的结果,给领导以及我们每一个人都给了一次警告。
      收获:在上一个新的产品时,尤其是趴了很多年的这种产品,因为之前工艺研究的不充分性,所以,在进行生产之前,一定要在化验室进行充分的小试研究,充分的了解产品的质量属性以及稳定性,获取溶液配制、灭菌等过程的关键工艺参数,当对生产的产品有了充分的了解之后,再进行产品的工艺验证,这样,就不会在验证过程中出现各种各样意想不到的问题。
          2事件:***产品,非最终灭菌的冻干粉针剂,某天,QC反映成品有关物质检验不合格,开始调查,从化验室的检验方法、检验仪器,到生产车间的生产过程等方面进行了仔细且全面的调查,但是最后还是没有确定有关物质超标的原因,最后,有人提了一下,是不是原料的有关物质就超标,原料的检验结果就是错误的,这时候挑战了QC的检验准确性,QC主管不愿意了,但是,不愿意规不愿意,还是分析了该原料的取样检验过程,这个产品的原料购进了4桶,每桶1公斤,取样取了3桶,混合后进行了检验,检验结果没有问题。出现这个问题后,领导安排每桶取样单独检验,检验完成以后,才意识到问题出现的原因,原来4桶原料的有关物质是完全不一致的,有2桶都超标的厉害,有1桶还可以,有1桶也接近上限。原因找到了,但是很不可思议,4桶原料是1个批号,而且之前也没有出现过这种问题,但是这次出现了。原来原料厂家也是会哄人的。
     理解:为什么会出现同一批原料几个包装的有关物质差这么多的问题出现,与原料厂家沟通,人家肯定也不会说是生产的问题或者是让不合格产品有意的出厂,也是找了各种各样的原因,包括运输,储存等方面的,因为这个原料的储存温度时2-8度,所以,储存的条件是比较严格的,中途任何一个环节出现问题都会造成原料的不合格。
      收获:对于用量比较少的产品的原料,包装数量比较少的原料,一定要逐个包装都要取样检验,以免出现各个包装原料不均一的情况发生,最终造成产品的不合格。
    其实还有几次产品出现质量问题的情况,但是考虑到内容过多,就不一一讲述了,作为一名药品生产的人员,想必各位都或多或少的遇到过产品出现质量问题的情况,不管是什么原因造成的,事后肯定都会仔细分析,解决掉这个问题,避免以后再次发生。
    对于无菌制剂来说,个人认为最关键的两点就是内毒素和无菌,所有一切工作的落脚点都是保证产品的内毒素和无菌合格,不管是生产过程的控制,关键工艺参数的控制,生产环境的控制,人员操作行为的控制,设备设施的良好运行,软件方面的规定等等,都是为了确保产品最终质量的合格。对于无菌制剂来说,个人认为能用硬件解决的问题一定要用硬件解决,不能抱着硬件不行软件补充的思想来对待无菌产品,这样的风险是比较大的,有些缺陷是软件弥补不了的,就要用硬件从根本上解决掉,否则出现问题是迟早的事情,因为人是最不稳定的因素。还有最重要的一点就是无菌产品从生产、检验、出厂放行等一系列环节都要有诚实守信的素养,尤其是在内毒素和无菌方面,如果有造假的东西,那这个风险就可想而知了,所以,做无菌制剂的制药人,一定要有这个最基本的底线和原则。

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药徒
发表于 2021-5-6 09:04:27 | 显示全部楼层
写的真好,制药人,一定要有这个最基本的底线和原则。

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谢谢支持和鼓励!  详情 回复 发表于 2021-5-6 11:42
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药徒
发表于 2021-5-6 09:11:10 | 显示全部楼层
感谢分享经验
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药徒
发表于 2021-5-6 09:26:38 | 显示全部楼层
制药人,底线就是产品必须质量合格。
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药士
发表于 2021-5-6 09:37:24 | 显示全部楼层
谢谢分享,这些经验很值得推广,给其他公司的人拓宽了思路
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药徒
发表于 2021-5-6 10:23:13 | 显示全部楼层
感谢分享。。。

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谢谢支持!  详情 回复 发表于 2021-5-6 11:42
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药生
 楼主| 发表于 2021-5-6 11:42:18 | 显示全部楼层
wwwlhy1989 发表于 2021-5-6 09:04
写的真好,制药人,一定要有这个最基本的底线和原则。

谢谢支持和鼓励!
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药生
 楼主| 发表于 2021-5-6 11:42:49 | 显示全部楼层
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大师
发表于 2021-5-6 13:08:51 | 显示全部楼层
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药徒
发表于 2021-5-6 13:12:17 | 显示全部楼层
第一个案例充分说明了研发和生产的工艺交接存在问题啊。
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药徒
发表于 2021-5-6 15:41:32 | 显示全部楼层
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发表于 2021-5-6 16:23:39 | 显示全部楼层
感谢分享!!!
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药徒
发表于 2021-5-6 16:32:10 | 显示全部楼层
受益匪浅,非常感谢楼主的分享!
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药徒
发表于 2021-5-6 16:58:23 | 显示全部楼层

制药人,底线就是产品必须质量合格!
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药徒
发表于 2021-5-6 18:06:01 | 显示全部楼层
实战案例分享,感谢感谢  
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药徒
发表于 2021-5-7 08:29:55 | 显示全部楼层
用个人经历讲述,清晰明了,感谢分享
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药徒
发表于 2021-5-7 08:59:16 | 显示全部楼层
实战案例分享,感谢!  
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药徒
发表于 2021-5-7 11:32:49 | 显示全部楼层
社会培养出的人要具有社会主义责任心
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发表于 2021-5-7 11:34:26 | 显示全部楼层
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药士
发表于 2021-5-7 16:34:18 | 显示全部楼层
谢谢分享,对以后的调查还是很有用的。
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