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本帖最后由 ceq518 于 2025-7-29 14:22 编辑
【依利特杯】 根因调查，务用5Why 谈到“难忘的一次质量经历”，总有些惊心及魄，有点不自在，于是想回顾经历，展望未来，就谈谈质量不良事件处理工具的使用，以此迎接成长-成材-成功。 在任何一次检查、不合格处理、偏差或异常发生之后，都是要对根本原因进行分析，才能提出有针对性的措施。分析原因的方法很多-----头脑风暴、鱼骨图、检查表、散布图……深入根本原因分析一般推荐5Why。 对质量不良事件进行调查，把握问题的真实是首要。提倡三现主义，及时利用证据调查，避免空洞联想，失去机遇。常用的是5W2H法，对事件进行简洁、清晰描述是5Why使用的前提。描述采用对比基准或理想状态的方法，更能让观众对问题一目了然，省去很多因不同视角的推论进行得不偿失的争吵，不是有“瞎子摸象”的教训么？ 调查的事件，进行初步原因分析，结合具体流程，使用5M1E法尽可能罗列相关原因，这里会涉及到不良事件的涉及范围。曾经参加过多次偏差处理培训，但对偏差记录上对“涉及范围”总感觉把握不准，直到后来遇到最白话的诠释——即以“发现点”、“发生点”为边界，中间囊括的就是涉及范围。把握范围，从问题发现点逆向追溯发生点，要做很多调查，在生产企业遇到不合格情况，如能在工序上或出厂前及时把控问题范围，予以及时处理——多花点投入，也是值得的。 然后对原因逐一排查，如果熟悉事件流程、方法自然好，不然也可邀请领导参与，用事实证据筛选最可能的直接原因，可能不止一个，对无法排除的可并列列举，以待进一步分析。调查筛选原因，一般从技术上、管理上多思考，包括后续的5Why分析，最好都避免归咎于人的心理，因为“人最善变”，同一个人时间不同，身心状态可能不同，后续很难制定针对性措施；而不同的人情况就更复杂，前面制定的措施，可能对其他人根本不起作用，最后根本不可能达到纠正和预防再发的目的，要特别引起注意。 事实情况清楚了，初步原因了解了，正式进入5Why分析过程。开始要聚焦在调查问题现象上，第一问“为什么XX现象会发生”，用事实或问题发生机理作答，后续以以前一个问题的答案追问“为什么……”或用“XX的发生的原因是什么”，围绕事件程序或现象机理持续追问，直到找到根本原因，并能制定防止再发的措施为止！注意5Why≠5问——简单问题，可能2、3问即可得根本原因；复杂的不止5问，应到根因为止，据实而论。很多时候总会遇到，特殊情况使得调查进行不下去，可能的原因有：一是对事实流程、方法、程序或现象原理不理解，原因调查不全面或无法往下问；二是一开始就没有正确对待，找借口搪塞推责，歪理自然得不到正果；三是用看是合理，而实际未经证明的假设来判断，进入死胡同，回不了头；还有就是语言模糊，不能量化，不就事论事，南辕北辙……需要及时警示，回到起点，总结再行，熟能生巧。最后，要考虑针对问题深入根因，制定的措施所需资源投入的可得性、措施实施的可控性、现实设备能力……风险因素，对分析深入的程度进行控制——毕竟投入大，绩效低的措施，是没有实施可能的；而对不可控的因素，分析再深无法实施，何必白忙一场？ 告慰难忘经历的一点心得，希望对后续有用。质量的汪洋大海里，有冰山一角，沿着前人的经验指引，对水下冰山范围多多了解，而不至于触冰礁而翻船——鱼得，娱情也得！
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发表于 2025-7-29 14:20:34
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