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[行业动态] 康龙化成两员工在实验室死亡 官方发布调查报告

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大师
发表于 3 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式

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转自:北京经济开发区 综合:无忧
近日,北京经济技术开发区管理委员会官网披露了康龙化成“6·3”亡人事故调查报告,引发行业广泛关注。这起事故造成两名年轻实验人员死亡。
更令人痛心的是,3个月前的3月24日,上海睿腾医药科技有限公司实验室内,发生一起其他爆炸事故,造成二人死亡、一人重伤、一人轻伤。安全事件相继发生,为制药行业安全生产再次敲响警钟。
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事故详情:氮气窒息夺走两条生命
2025年6月3日,位于北京经济技术开发区河西区泰河路6号的康龙化成(北京)新药技术股份有限公司发生一起安全事故,造成两名实验人员死亡。
康龙化成事故调查报告还原了详细经过。
DT-818为一类创新药,主要用于治疗强直性肌营养不良,目前处于IND审批阶段,该产品属于注射用原料药,产品需要控制微生物TAMC NMT 1000 CFU/g,TYMC NMT 100 CFU/g,LOGMB1577-37 Absent in E.coli,Endotoxin NMT 0.5 EU/mg。
该产品对氧气敏感,终产品步骤操作需要控制氧含量,所用溶剂及试剂需要除氧。该项目一共22个步骤,其中最后5步反应需要在北京放大实验室生产。
6月2日晚19时,郭某、井某学开始负责夜班实验生产操作工作。当晚他们需要每2小时前往纯化间1进行反应釜温度记录,并安装抽滤罐、母液接收罐等装置。
晚22时许,他们在纯化间1内对柔性隔离器内的抽滤罐进行滤布安装,完成后返回二层休息室。
6月3日凌晨5点30分许,研究实验室研究员刘某京与郭某前往纯化间1查看后,指示他们在白班前准备好柔性隔离器等装置的安装工作。
5点47分,郭某、井某学共同进入纯化间1开始作业。安装完柔性隔离器等设备后,其中一人打开北侧氮气阀1开关向柔性隔离器内通入氮气稳定洁净环境。
当发现抽滤器压力表出现掉压状态,确定密封性有问题后,其中一人关闭氮气阀1,将柔性隔离器四周密封胶带打开释放氮气,但释放过程没有使用氧含量检测仪进行测试。
氮气释放后,两人直接进入柔性隔离器对抽滤器进行检查,蹲下使用剪刀对抽滤器螺口重新进行紧固。随后两人因缺氧导致身体不受控制,后仰躺在隔离器内部。
7点50分左右,白班生产操作员刘某伟发现异常后前往纯化间查看,发现两人已倒地不起,随即呼救。但最终两人经抢救无效死亡。
事故原因:违章作业与管理缺失并存
调查组认定,郭某、井某学作为放大实验室生产操作员,未按照公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作要求执行。
在进行抽滤前的准备工作时,他们未通过柔性隔离器的手套操作,而是直接进入柔性隔离器内部进行操作,导致事故发生。这是造成事故的直接原因。
康龙化成公司对安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位等,则是事故的间接原因。
调查组指出,公司存在多方面管理问题:安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位;安全生产工作督促、检查不到位;对员工的安全生产教育培训工作不到位。
处罚决定:公司高层承担管理责任
根据事故调查结果,多个层级的责任人员受到了相应处理。
作为公司主要负责人,楼某强(总裁兼首席运营官)因未认真履行安全监管职责,被建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
此外,中国区生产副总裁张某良、分管安全生产的副总裁王某辉、放大实验室生产总监陈某哲等多名人员也被建议处上一年年收入20%-50%的罚款。
调查组还建议对康龙化成公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。
类似事件:
上海睿腾医药爆炸:2人死亡
就在康龙化成事故发生前3个月的3月24日,上海睿腾医药科技有限公司实验室内,发生一起其他爆炸事故,造成二人死亡、一人重伤、一人轻伤。
2025年3月24日16时55分左右,位于张江镇法拉第路249号7号楼三层的上海睿腾医药科技有限公司实验室,在开展RB4259制备实验第四阶段(双氧水氧化硼化物制备伯醇,属危险化学品实验操作)时,突发其他爆炸事故。
睿腾公司在进行制备RB4259实验时,反应釜内四氢呋喃蒸发产生蒸汽进入釜内气相空间。同时,反应釜内实验物料总体积少造成水相偏少,搅拌桨置于釜内上层油相中不能有效分散油水相。
当实验人员加入双氧水时,双氧水跟大量水相接触导致分解产氧气的双氧水占比大大增加,产生大量氧气快速进入釜内气相空间,超过了装置氮气保护置换速率。
大量氧气与釜内气相空间的四氢呋喃蒸汽混合,形成超过爆炸极限的混合气体。实验过程中静电放电产生电火花,最终引起反应釜内混合气体爆炸,造成悲剧发生。
惠利生物发生爆炸事故,8人死亡:3月11日,江苏省泰州市高港区惠利生物科技有限公司发生爆炸事故,造成8人死亡、4人受伤的严重后果。经初步调查,事故企业在现有中试车间非法试验生产2-碘酰基苯甲酸,在产品晾干收集过程中发生爆炸。
河南周口红旗生物发生较大爆炸事故,6人死亡:3月20日,河南周口红旗生物科技有限公司发生较大爆炸事故,造成6人死亡、3人受伤。这起事故是因为项城市三得利生物科技公司在非法生产医药中间体过程中,反应釜蒸馏超温导致酰基叠氮化物分解爆炸。
漯河美迪康生物科技有限公司发生蒸馏釜爆炸事故,1人死亡:今年4月,舞阳县经开区漯河美迪康生物科技有限公司发生蒸馏釜爆炸事故,事故造成1人死亡、3人受伤。
桂林莱茵生物干燥设备发生爆炸,1人死亡:8月21日,桂林莱茵生物科技股份有限公司某干燥车间的一台干燥设备发生爆炸,截至目前事故造成1人死亡,3人重伤,4人轻伤。

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药生
发表于 前天 08:02 | 显示全部楼层
窒息

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窒息的时间太长了,一直到7:50才被发现。救不过来了。  详情 回复 发表于 前天 08:07
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药生
发表于 前天 08:07 | 显示全部楼层

窒息的时间太长了,一直到7:50才被发现。救不过来了。

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躺下休那会儿就已经脑供氧不足了  发表于 2 小时前
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药徒
发表于 前天 09:52 | 显示全部楼层
挣几个仔啊,命都不要了              

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他们在尚有意识的最后一刻,也是这么想的。  发表于 前天 09:59
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药徒
发表于 前天 10:03 | 显示全部楼层
装配期间的密封性检测为何不采用压缩空气?
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药神
发表于 昨天 09:21 | 显示全部楼层
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药徒
发表于 昨天 14:07 | 显示全部楼层
安全无小事,真爱生命,保护自己
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药徒
发表于 6 小时前 | 显示全部楼层
安全无小事,一定注意安全
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