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[生产运营] 值得思考的事故调查

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发表于 2013-3-20 12:31:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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事故调查报告.zip (18.12 KB, 下载次数: 29)

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我下载了,将内容复制发表在板凳,有兴趣的朋友可以看看。  发表于 2013-3-20 12:58
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药生
发表于 2013-3-20 12:56:51 | 显示全部楼层
关于什么的事故调查报告?楼主在贴子中说明一下为好,坛友们可选择下载。{:soso_e113:}
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药徒
发表于 2013-3-20 12:58:04 | 显示全部楼层
关于有机厂“11.7”合成工段停车事故的
调  查  报  告
11月7日19:40合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏,大量硫酸从泵机封甩出,最终导致合成工段全面停车事故。事故直接经济损失31037元,事发后,由生产技术处、安全环保监督管理处、有机厂相关人员组成事故调查组对事故开展调查工作,并于11月11日下午在有机厂召开了事故分析会。通过调查,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故的性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:
一、事故概述
(一)事故发生时间:2011年11月7日19:40。
(二)事故发生单位:有机厂。
(三)事故发生地点:硫酸清净岗位。
(四)事故类别:设备责任事故。
(五)直接经济损失:31037元。
二、事故经过及应急处置过程
11月7日晚班,合成四班当班。19:40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位报警,控制室人员通知班长孙XX去现场检查,检查发现硫酸塔一循环泵PU124A机械密封泄漏,大量硫酸从泵机封甩出,现场立即停PU124A,并马上按程序检查切换至PU124B,切泵20秒钟左右,泵就跳闸,操作工盘动泵联轴器,发现泵没有卡涩现象,盘车灵活,马上联系电工处理,20:25电工到现场送电检查。同时工艺操作人员现场关闭PU124A入口阀,但是通过入口球阀蜗轮头手柄关闭阀门到零位之后,泵机封仍然泄漏严重,现场人员反复开关阀门多次,泵机封仍然泄漏,怀疑可能是入口阀阀芯腐蚀脱落或阀门关不死。
21:20左右,班长向工段长汇报情况并联系调度安排维修工上来协同处理,21:30工段技术员肖XX赶到现场,此时PU124A泄漏仍未能得到控制,22:00值班钳工张XX赶到现场,设备运行班长李XX也同时到达,再次检查备台PU124B泵,盘车灵活,无卡涩现象,将PU124B连轴器断开,甩开电机分别盘车和空运转正常,没有发现设备上存在问题。因当天下小雨,泄漏出来的硫酸与雨水混合后放热,造成现场弥漫大量硫酸烟雾,并充满浓烈的气味,现场操作、检修的环境恶劣,且泄漏未能得到有效控制,22:30肖XX向厂部反映,厂部了解情况后立即启动硫酸泄漏应急预案,开启电石渣水中和,切换清污分流阀门,鉴于当时实际情况,考虑到PU124A泵泄漏非常严重,硫酸塔已无法正常运行,现场环境差,操作检修困难;同时硫酸塔长时间无循环量会影响精乙炔质量、造成触媒中毒,造成事故进一步扩大,必须停车排净塔内硫酸,处理泵的泄漏。厂部于23:30果断采取措施,汇报公司总调要求合成全面停车,将硫酸塔内硫酸全部卸空。整个过程约有7m3的硫酸泄漏。
11月8日凌晨01:00,合成五个列全部按程序正常停车完毕,硫酸塔物料排净,维修工检查检修PU124A台入口阀门。拆掉蜗轮头后发现球阀芯轴传动键断裂,更换新传动键后恢复蜗轮头尝试重新关闭阀门,关闭数圈后感觉无效,拆开检查发现键槽又剥离,传动键槽失效。经维修人员卸掉球阀填料压盖、拆开蜗轮头定位支架,使用管钳关死阀门,并拆掉泵入口短节确认阀门已关闭,做好开关标记。4:30左右检修完成,硫酸塔加液准备开车。试运行PU124B,启动后仍然跳闸。于是在电仪技术人员的建议下,暂时断开继电器保护,直接投运,通过调节出口阀门开度30%,控制循环量在90m3/h,当时实测电流为110A。PU124B泵投入运行后, 6:30合成各列导气正常运行。
四、事故原因
(一)损坏阀门现场取证
PU124A泵进口阀采用Q341F46-16P涡轮传动球阀,阀杆与涡轮装置采用连接轴套配合,¢32mm轴与涡轮孔采用键连接装配。轴上开8mm宽键槽2个,呈90°分布。现在2个键槽之间的母体,呈90°弧面、与键槽深和长度相等,整个被剥离下来,使2个键槽连通。涡轮的内孔开8mm宽键槽2个,呈180°分布。从拆开的轴和内孔表面看,没有磨损痕迹和金属粉末。从轴上剥离下来的金属体约13mm(宽)×35mm(长),表面规整、没有毛刺,靠轴的内表面呈圆弧面。初步分析,材质存在局部缺陷。
(二)事故的直接原因
该轴加工胚料存在诱发裂纹缺陷,削弱了轴的强度,键槽受力情况下致轴体剥脱,键槽失效,使PU124A泵进口阀门无法关闭,泄漏处理不了,最终造成系统停车。
(三)事故的间接原因
1、硫酸塔出口管未设计总阀,在单台泵入口阀门出现故障情况下,无法阻断管线内硫酸,使后续抢修施工无法展开。
2、硫酸塔物料比重为1.84,PU124泵选型为CZ100-200, 所配电机功率45kw,与标准对照存在电机选型不匹配的缺陷。
3、PU124B泵11月8日早班投入运行,电机电流超过额定值跳闸,当天下午对泵叶轮检修后,该泵各项运行参数才达到正常范围。此前9月8日B台泵检修后,没有投料试车、排除负荷增大的问题点,导致备台完好状况不清,影响正常投入运行。
4、操作人员在处理PU124A泵泄漏和切换PU124B泵的过程中,未分清主次,对泄漏的严重程度认识不足,对异常事故的处置能力不强、未及时上报;维修人员对涡轮头装配结构不清楚。是造成事故处理时间延长的间接原因。
五、事故性质
经调查认定,“11.7” 合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏,进口阀芯轴传动键失效,管线无法阻断,最终导致合成工段全面停车,该事故是一起一般设备责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
1、有机厂在备台泵检修验收环节、维修工培训方面存在不足,对异常事故处置不到位,按照公司《2011年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予有机厂厂长肖XX、有机厂设备副厂长李XX各罚款100元;按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予有机厂罚款500元。
2、采购储运处采购的阀门连接轴套有内在质量问题,按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购员周XX罚款100元,按照公司《2011年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予采购储运处处长艾XX罚款100元;按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购储运处罚款500元。采购储运处责成阀门供应商,免费提供同型号涡轮头1个,与阀杆/涡轮头配套的连接轴套2个,并催促尽早到货更换现有连接轴套。
3、技术中心在项目设计审核中,对现场实际工况考虑不周,在确定硫酸塔出口管总阀和硫酸泵选型上存在问题,按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予技术中心罚款500元。
七、防范措施
1、联系阀门厂家,指出涡轮蜗杆球阀存在的缺陷。有机厂对同类其他阀门进行检查确认,对存在问题进行整改。
2、对工艺流程设计上的缺陷进行改造,利用停车机会,在硫酸塔的出口总管线上增加总阀。
3、在确定泵型号时,综合考虑泵的设计参数和工艺物料参数,防止设备负荷与电机参数不匹配问题。重新核定该泵的设计参数,对泵叶轮进行改造,减少叶轮尺寸、根据实际工况降低硫酸塔一段循环量、降低电机负荷。
4、加强对备用台设备的管理,落实备台设备定期切换制度。检修后的设备要及时组织验收和投料试运行。
5、进一步加强生产秩序管理和突发事故的汇报机制,强化调度的协调与沟通作用。
6、加强对工艺人员突发异常事故的培训力度,提高操作工在生产过程中异常事故判断和处理的能力;加强维修工对设备结构等方面的培训,提高维修水平。
附件:
1、直接经济损失的计算
     2、调查组名单及签字
                     
“11.7”合成工段停车事故事故调查组
                                 2011年11月30日
附件1
有机厂“11.7”合成工段停车事故的直接经济损失的计算
1乙炔损失:停开车过程中总共1840m3左右乙炔放空。
2、氮气消耗:在停车和保温保压过程中消耗氮气约2800 m3。
3、硫酸损失:泄漏量7.0 m3,
4、各个列分别停车6.5个小时。
5、损失计算:乙炔比重1.09Kg/ m3  价格11963.55元/
氮气价格0.26元/ m3,硫酸比重1.6吨/ m3,价格563.9元/吨,
价格合计:1.09×1840×11963.55÷1000
+0.26×2800
          +7.0×1.6×563.9
          = 31037.68(元)
附件2
  有机厂“11.7”合成工段停车事故调查组人员名单及签名
姓名
单位职务
调查组职务
签名
刘XX
生技处副处长
组长
李XX
安环处处长
成员
唐XX
安环处科长
成员
朱XX
生技处设备副主任工程师
成员
盛XX
有机厂设备工程师
成员
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发表于 2013-3-20 13:07:58 | 显示全部楼层
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药徒
发表于 2013-3-20 13:13:23 | 显示全部楼层
这是一个很传统的事故分析报告!处理的方法也是很传统!应该提升到新版GMP的要求!如:风险分析!也没有举一反三!从这个报告只看到这件事的处理!培训都没有说到!报原因只是推给设备!
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药徒
发表于 2013-3-20 15:04:42 | 显示全部楼层
分析得到很透彻,这重质量事故在我曾经的单位太正常了 。损失有时候比这还多,但是楼主分析的还是很详细的。谢谢
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