地黄丸系列中成药的鉴别应用

毒手药王邓智先

地黄丸系列中成药的鉴别应用


在东汉《金匮要略》肾气丸的基础上，后世衍化出了一系列临床常用的地黄丸名方，如六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、归芍地黄丸、杞菊地黄丸、明目地黄丸、桂附地黄丸等。这些地黄丸服用方便、疗效确切，但目前临床存在不少误用滥用的情况：比如，很多人认为地黄丸是保健品，即使无身体不适，也可自行购买服用；也有人去找西医医师开地黄丸处方，而西医医师大多对中医药理论的认识不深，难以正确地辨证使用地黄丸。

　　“是药三分毒”，误用滥用地黄丸系列中成药，不仅对病证无济于事，还可能对身体造成伤害。笔者在临床上接诊了不少因长期滥用六味地黄丸而出现痰多、脘痞、便溏的患者。那么，如何合理使用地黄丸系列中成药呢？

　　地黄丸系列中成药均能补肝肾，主治肝肾亏虚之腰膝酸软、脉沉等。然而，不同的地黄丸有偏于滋补阴血和温补阳气的不同，主治证则有肝肾阴血亏虚和肾气肾阳虚之别。临床上，肝肾阴虚与肾气肾阳虚皆有腰膝酸软之症，使用时不能仅凭腰膝酸软，就随意选用地黄丸，使用前须明辨阴虚或阳虚、病位之偏重，根据不同地黄丸的功效特点准确选用。地黄丸据其功效特点可大致分为补阴血类地黄丸和补阳气类地黄丸。

　　温补阳气类地黄丸

　　金匮肾气丸与桂附地黄丸为温补肾气肾阳两大名方，都能补肾之阳气。由于二者组成、功效相似，近代不少医家误将两方等同为一方使用。但两方组成有生地黄与熟地黄、桂枝与肉桂的不同，各有偏重。

　　肾气虚或肾阳不足轻证宜选用金匮肾气丸。金匮肾气丸中地黄生用、桂用枝，生地黄性寒清热养阴，并能“通血脉，逐血痹”；桂枝长于化气行水。全方重在平补肾气，以复肾化气行水之功，故临证出现肾气亏虚、气不化水、肾主水功能下降而见小便不利或小便反多、入夜尤甚，痰饮、水肿、消渴等水液代谢障碍，小便异常变化的表现时，最为适宜。该方也常用于肾阳不足轻证，见腰痛脚软，四肢不温，身半以下常有冷感，少腹拘急等。临床应用以腰痛脚软、小便不利或反多、舌淡而胖、脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。现代可用于慢性肾炎、前列腺肥大、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺机能低下、肾上腺皮质机能减退、老年性白内障、骨质疏松症、老年性尿道综合征、神经源性膀胱尿崩症、变应性鼻炎、高血压病、糖尿病、心脏病、慢性肾炎和恶性肿瘤等属于肾气肾阳不足者。

　　肾阳亏虚证宜用桂附地黄丸。桂附地黄丸将金匮肾气丸中的干地黄易为熟地黄、桂枝易为肉桂，整方温补肾阳的作用凸显。临床适用于肾阳亏虚，命门火衰证，以温煦不足而见寒象明显为其临证特点，见腰膝冷痛、畏寒肢冷、夜尿频多、遗尿或尿失禁、阳痿、精冷精少、滑泄、宫寒不孕、舌淡而胖、脉沉细等。临床应用以腰痛脚软、畏寒肢冷、舌淡而胖、脉沉细为辨证要点。现代可用于骨质疏松症、闭经、不孕、性功能障碍、更年期综合征、老年性阴道炎、尿道炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、前列腺肥大、神经衰弱、老年性白内障等属于肾阳亏虚者。

　　补阴血类地黄丸

　　肝肾阴虚证宜用六味地黄丸。六味地黄丸将肾气丸中的附子、桂枝去掉，将干地黄易为熟地黄而成，变为滋阴补肾的基础方，广泛运用于肝肾阴虚证，见腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、盗汗、遗精、消渴、骨蒸潮热、手足心热、咽干、牙齿动摇、舌红少苔、脉沉细数等。临床使用以腰膝酸软、头晕目眩、舌燥咽干、舌红少苔、脉沉细数为证治要点。现代常用于治疗慢性肾炎、高血压病、糖尿病、肺结核、肾结核、甲状腺功能亢进、中心性视网膜炎、功能性子宫出血、更年期综合征、前列腺疾病、类风湿关节炎、红斑狼疮、甲状腺功能亢进症、神经衰弱、慢性牙周炎、男性不育症等辨证属于肾阴不足者。

　　阴虚火旺证宜用知柏地黄丸。知柏地黄丸是在六味地黄丸方中加入知母、黄柏二味而成。知母、黄柏为滋阴降火的药对，故知柏地黄丸清降虚火之力较六味地黄丸为甚，患者在肝肾阴虚证的基础上，虚火表现明显者，如五心烦热较重、尺脉数有力者，用此丸较为合适。现代可用于妇女更年期综合征、神经性耳聋、慢性咽炎、口腔慢性溃疡、神经衰弱、甲状腺功能亢进、单发良性甲状腺结节、氨基苷类药物引起的耳毒性症状、男性不育症、老年干燥症、肾病综合征等辨证属于阴虚火旺者。此外，方中知母、黄柏不仅增强了全方滋肾阴、泻相火的作用，还有清实火湿热之功，故湿热未清而肾阴已亏虚者亦可使用，现代可用于慢性尿路感染、慢性前列腺炎等辨证属于湿热未清而肾阴已亏虚者。

　　肺肾阴虚证宜用麦味地黄丸。麦味地黄丸是在六味地黄丸方中加入麦冬、五味子而成。麦冬善于养肺阴，五味子善于敛肺滋肾，二药加入六味地黄丸中，金水相生，滋肾阴更强，并兼能补肺阴，主治肺肾阴虚之咳嗽气喘、咳吐痰血、舌红少苔、脉沉细数等；亦可用于咳久伤阴。现代常用于消耗性疾病（如肺结核）所致的咽干、口渴、咳喘、痰中带血等，以及慢性咽炎、慢性阻塞性肺病、肺心病、糖尿病等辨证属于肺肾阴虚者。

　　肝肾阴虚证偏肝阴虚者宜用杞菊地黄丸。杞菊地黄丸是在六味地黄丸方中加入枸杞子、菊花而成。枸杞子滋补肝肾、益精明目，菊花清肝明目、平抑肝阳，二药皆入肝经，都能明目，故该方较六味地黄丸滋补肝肾之力更强，且长于补肝阴以明目，兼能平抑肝阳。主治肝肾阴虚所致的眩晕、两目昏花、视物模糊，或目涩畏光、迎风流泪、舌红少苔、脉弦细等，临床使用以两目昏花或目涩畏光、舌红少苔、脉弦细为证治要点。现代临床常用以治疗高血压病，梅尼埃综合征所致的眩晕，以及糖尿病、中心性视网膜炎、脉络膜炎、视神经炎、老年性白内障、视神经萎缩、慢性青光眼、干眼症等疾病属肝肾阴虚者。

　　肝肾阴血亏虚偏肝血虚者宜用归芍地黄丸。归芍地黄丸是在六味地黄丸方中加入当归、白芍而成。当归、白芍均入肝经擅补肝血，是补养肝血、调经止痛的重要组合，故该方在补肝肾阴血基础上，尤长于补肝血。主治肝肾阴血亏虚证、月经不调、头晕目眩、耳鸣咽干、午后潮热、腰腿酸痛、脚跟疼痛、脉弦细等。由于方中当归、白芍均为补血调经要药，故对于肝肾阴血亏虚或肝血虚而致月经不调尤为适宜。临床使用以月经不调、头晕目眩、腰腿酸痛、脉弦细为证治要点。现代常用于治疗功能性子宫出血、原发性高血压、慢性迁延性肝炎、慢性肾盂肾炎等病辨证属于肝肾阴血亏虚者。

　　肝肾阴血亏虚之目疾宜用明目地黄丸。明目地黄丸是六味地黄丸方再加枸杞子、菊花、当归、白芍、剌蒺藜、石决明而成，其组成实则包含了杞菊地黄丸、归芍地黄丸方的药物，故该方兼具有杞菊地黄丸长于补肝阴和归芍地黄丸长于补肝血的特点，刺蒺藜、石决明又均入肝经平肝明目，因此该方养肝清肝明目力更强，善治肝肾阴血不足之目疾。临床使用以两目昏花或目涩畏光、脉沉弦细为证治要点。该方与杞菊地黄丸相比，后者偏补肝阴，其补肝血之力不如明目地黄丸。临证时肝肾阴虚之目疾症轻者，可选用杞菊地黄丸；肝肾阴血俱虚，或肝阴肝血俱虚，或阴虚阳亢、虚火上攻之目疾症重者，选用明目地黄丸较为适宜。

　　地黄丸系列中成药用法

　　地黄丸类中成药宜空腹温水送服或淡盐水送服。用淡盐水送服较好，因盐味咸性寒，取“咸入肾”，可引药入肾，助补肾系列地黄丸直达病所，更好地发挥补肾的作用。

　　地黄丸系列中成药宜定期间断服用。丸剂类中成药相比汤剂的药量小，起效较缓慢，往往需坚持服用一段时间。服用一段时间后宜找专业中医师辨证和给予服药指导，看是否需要继续服用或另换它药，必要时交替服用。例如，肝肾阴虚患者出现有虚火之象，但虚火不甚，单服六味地黄丸恐其降火力不及，单服知柏地黄丸又恐其过于寒凉伤阳碍脾，则可予六味地黄丸和知柏地黄丸交替使用。

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