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[变更管理] 如果一个偏差调查不出原因怎么办

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药徒
发表于 2019-6-3 16:46:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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如果一个偏差调查不出原因,假设洁净室的压差表读数为0,但是后来又恢复为正常压差,调查了空调系统及表的相应说明后,没有发现原因,首先,偏差在调查不出来原因时,是否可以关闭?
第二,假设偏差关闭了,又出来类似的偏差,发现了真实的原因,之前的偏差怎么处理,
第三,偏差调查的时间是否可以确定?
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药士
发表于 2019-6-3 17:33:58 | 显示全部楼层
找不到原因的偏差,要么不想体现,要么你们这些质量管理人员没有那本事,还有就是真的见鬼了

人机料法环测总有一处归类的吧,再按鱼骨图+头脑风暴分析法,只要你敢想,还有想不到的吗,说明检查不到位、分析不到位、认知不到位、水平不在线

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你这话说的偏激了,什么叫质量人员没本事?原因调查和确定是跨部门联合团队的事,要没本事,是全体没本事  详情 回复 发表于 2019-6-4 08:15
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大师
发表于 2019-6-4 08:15:50 | 显示全部楼层
zysx01234 发表于 2019-6-3 17:33
找不到原因的偏差,要么不想体现,要么你们这些质量管理人员没有那本事,还有就是真的见鬼了

人机料 ...

你这话说的偏激了,什么叫质量人员没本事?原因调查和确定是跨部门联合团队的事,要没本事,是全体没本事

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这话赞同,调查不出原因,一定是全体没本事  详情 回复 发表于 2019-6-9 11:21
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药徒
发表于 2019-6-4 12:58:48 | 显示全部楼层
本帖最后由 初一 于 2019-6-4 13:00 编辑

一、压差表异常,可以将表的故障归为根本原因,因这个原因已经可以满足你CAPA的需要了。前提是作了充分且全面的调查,把能想到的都调查一遍。之后正常处理后关闭。不应定义为未调查出根本原因。只是表的抽风会导致影响范围很难清晰判断,如果没有其他数据支持,应按风险最大化考虑。
二、偏差关闭后又出现类似偏差,要回顾之前的偏差的调查处理情况是否存在缺陷,找出原因,进行整改。根据现在调查出来的真实原因,重新评估第一次偏差的影响评估结论,是否正确,如有缺陷一并整改。相关处理过程在第一次偏差中进行补充记录。。
三、偏差调查应有一个预计的时间,企业自己制定,如果超出,要有延期申请和批准。总之,时限上有规定才能受控制,时限不宜过长,中国GMP实施指南155页有说明。
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药徒
发表于 2019-6-4 08:54:24 | 显示全部楼层
我理解的偏差的最终目的是为了保证产品质量和产品生产过程受控,如果不是一直出现压差出现异常,那就可以理解为一个偶然事件,持续关注,如果再次出现这种情况,那就是重复发生的“偶然事件”。就需要进行偏差调查,而且一定能查出原因的。
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药徒
发表于 2019-6-5 14:43:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 这个社会谁懂 于 2019-6-5 14:46 编辑

我分享一个案例供你选择:
我们这里有个胶塞灭菌系统,发生一个偏差:在灭菌尾端会偶尔出现温度下降情况,蒸汽进口端。我们为此开了8个以上技术讨论会,包括邀请德国厂家参与。最终得出了一个可能原因:设备内部形成压力平衡,导致蒸汽不流通温度下降。 偏差书写上也只是作为一个偶然现象关闭了。后续我们在日常运行中又发现了一次,我们重新进行了调查,原因还是未明确。但我们最后还是进行了策底解决,重新开发灭菌流程编程,重新执行开发与三次验证得以解决。这里我想说的是舍不舍得成本去解决问题,尽管原因不明。
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药生
发表于 2019-6-3 17:06:29 | 显示全部楼层
这个没法回答你,发生了偏差,最关键的两点就是评估造成了哪些影响(尤其是对涉及到的产品、体系及注册文件)、造成不期望事件的根本原因是什么。而对于发生了偏差,肯定要对所发生的不期望事件采取纠正行动,对其根本原因采取纠正措施和预防措施。这里不得不提对偏差的分类,如重大及微小;类似重大偏差的你要采取相应的纠正行动就必须得找到相应原因了(产品的质量受影响,需返工重新加工等,如若找不到根本原因,就看你替补体现偏差了),微小类的不涉及产品质量、安全、注册文件等的,可以加强平时的监控,说白了还是具体情况具体分析
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药徒
发表于 2019-6-3 16:47:16 | 显示全部楼层
这怎么调查不出原因呢?这个原因明显是你的压差表有间歇性的故障啊
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药士
发表于 2019-6-3 16:49:19 | 显示全部楼层
皇牌吐槽王 发表于 2019-6-3 16:47
这怎么调查不出原因呢?这个原因明显是你的压差表有间歇性的故障啊

传说中 的 癫痫?
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药徒
 楼主| 发表于 2019-6-3 16:49:33 | 显示全部楼层
又比如OOS调查,调查为非实验室原因,转为车间偏差调查,但之后又出现类似的事件,并归结为实验室原因,那么之前的OOS调查及车间的偏差调查怎么体现?
如果车间不存在偏差,那么偏差调查的原因是否可以写为实验室原因?且车间偏差调查仅对车间内部进行调查,并不能调查QC,
这个流程真的很难办啊,请诸位大神指教

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这个过程不是QA调查吗?他可以一起调查车间和实验室啊。。。  详情 回复 发表于 2019-6-5 08:12
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大师
发表于 2019-6-3 16:50:56 | 显示全部楼层
查不出原因的偏差多了,可以记录保持关注即可
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药徒
发表于 2019-6-3 16:51:25 | 显示全部楼层
和猫头鹰 发表于 2019-6-3 16:49
又比如OOS调查,调查为非实验室原因,转为车间偏差调查,但之后又出现类似的事件,并归结为实验室原因,那 ...

这个基本上可以说明你们的质量系统就是做样子的,起不到什么作用
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药徒
 楼主| 发表于 2019-6-3 16:52:18 | 显示全部楼层
皇牌吐槽王 发表于 2019-6-3 16:47
这怎么调查不出原因呢?这个原因明显是你的压差表有间歇性的故障啊

那我应该把压差表进行再送出去进行检查?
再者,如果没有故障怎么解释
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药徒
发表于 2019-6-3 16:53:58 | 显示全部楼层
最多的调查不出来原因的偏差应该是微生物超标类的吧,烦死了。
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药徒
发表于 2019-6-3 16:54:03 | 显示全部楼层
和猫头鹰 发表于 2019-6-3 16:52
那我应该把压差表进行再送出去进行检查?
再者,如果没有故障怎么解释

排除了所有的不可能以后,剩下的那个就是答案

都不用外送检查

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药徒
 楼主| 发表于 2019-6-3 16:59:38 | 显示全部楼层
皇牌吐槽王 发表于 2019-6-3 16:51
这个基本上可以说明你们的质量系统就是做样子的,起不到什么作用

并没有啊,难道每次的调查都会精准到所有的原因?而当出现这种极端情况的时候 ,应该如何处理
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药徒
发表于 2019-6-3 17:01:11 | 显示全部楼层
和猫头鹰 发表于 2019-6-3 16:59
并没有啊,难道每次的调查都会精准到所有的原因?而当出现这种极端情况的时候 ,应该如何处理

你不说具体的东西,谁能知道该怎么处理,具体问题具体分析,这都不懂吗?

非要说的话,极端情况就用极端手段处理。
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药徒
发表于 2019-6-3 17:02:20 | 显示全部楼层
我比较同意这个说法,就是很多偏差都调查不出原因,记录并保持关注即可
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药徒
发表于 2019-6-3 17:19:40 | 显示全部楼层
找出最可能的原因,进行风险评估,制定CAPA
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药士
发表于 2019-6-3 17:28:41 | 显示全部楼层
山顶洞人 发表于 2019-6-3 16:50
查不出原因的偏差多了,可以记录保持关注即可

举例说明几个啊

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限于工艺知识、设备远离认知的有限,偶尔出现的各种问题。多了去了。有时候的原因也只是初步猜测  详情 回复 发表于 2019-6-4 08:06
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药生
发表于 2019-6-3 17:35:52 | 显示全部楼层
1、偏差找不到根本原因的情况是存在的,但是什么原因都没找到也是不太可能的;因为你就算找不到根本原因,也总有些可能的原因吧;
2、如果找不到根本原因,那应该针对所有的可能的原因制定CAPA措施;另外偏差应30个工作日内关闭;
3、对于你举例的压差的问题,可能的原因很多啊,比如说是不是空调系统不稳?压差表是不是有问题?是否有人员开关门之类的导致短时间的压差失控等等,挨个排查呀

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30个工作日可有来源?  详情 回复 发表于 2019-6-3 21:19
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药徒
 楼主| 发表于 2019-6-3 18:31:29 | 显示全部楼层
lilian2007177 发表于 2019-6-3 17:35
1、偏差找不到根本原因的情况是存在的,但是什么原因都没找到也是不太可能的;因为你就算找不到根本原因, ...

谢谢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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药徒
 楼主| 发表于 2019-6-3 18:34:10 | 显示全部楼层
zysx01234 发表于 2019-6-3 17:33
找不到原因的偏差,要么不想体现,要么你们这些质量管理人员没有那本事,还有就是真的见鬼了

人机料 ...

嗯,我也想这么做,但是我远不如我们车间QA经验丰富,能考虑的方面也有限,就只能多问问,
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药徒
发表于 2019-6-3 21:19:51 | 显示全部楼层
lilian2007177 发表于 2019-6-3 17:35
1、偏差找不到根本原因的情况是存在的,但是什么原因都没找到也是不太可能的;因为你就算找不到根本原因, ...

30个工作日可有来源?
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