【依利特杯】— 原料药中“小黑点”的警示

Qiu鼠

      不知道为什么，一看到这个关于“难忘的质量事故”的征文主题，脑海里的思绪马上就回到了6年前的夏天，正好也是在7月份生产原料药时发现了“小黑点”，姑且就命名为1907项目吧。
      说起来也惭愧，“小黑点”的发现人不是本公司的人员，而是送到委托的CDMO公司做注射剂溶解前，被对方的操作人员发现的，并及时反馈给了我司的质量部门，暂停了该项目的后续生产活动。鄙人不才，当时也是做的QA，但是没有负责这个项目，因为当时公司是把不同项目划分给不同的QA去管理，谁负责的项目谁就跟到底。当我听说了这个质量事件时，马上去询问负责1907项目的QA，是否知道个中原因，负责1907项目的QA小张说：“小黑点是吧，知道的，6月份放大生产时就有，而且马上就汇报给了质量总监，但是你知道的，咱们质量总监现在不是管生产吗，没有理我，还是照常生产，当时没有报偏差，只是内部简单调查，调查的结果是瓶盖融封时温度过高，导致飞散到瓶口的原料药被烤黑所致的”。这里有个前情要提一下，质量总监兼任生产负责人，是因为在4月份的时候生产经理离职了，又一时找不到合适的人选，总经理给质量总监施压，让其担任生产负责人，这件事我努力劝说过，但是没有用，懂GMP的都知道，质量管理负责人和生产管理负责人不可兼任。然而现实就是这么的抓马！
      那么“小黑点”到底是不是因为瓶口融封温度过高导致的呢？
      当时负责这个项目的质量经理（是的，没错，公司的质量架构也很奇怪，不但有质量总监，还有质量经理，然而分管不同项目）给CDMO公司打了电话，详细询问了“小黑点”的具体情况，并让对方寄回有“小黑点”的药瓶，便于开展调查，同时开启偏差。1907的“小黑点”寄回后，连同剩余的原料药一起拆包，检查是否有黑点，17瓶中有4瓶是有的，另外发现一个“小黑点”上是有几个细长的“小腿”，疑似“蚂蚁”。没错，正值7月份蚊虫鼠蚁多的时候，公司是没有“虫控管理”的，诺大的公司没有虫控管理，是因为处于研发阶段，管理层不够重视导致的。调查的根因有融封温度高，有虫控措施不到位，但是最终处理的措施也让人意想不到，剃掉黑点重新溶解冻干，送往CDMO进行下一步的生产用于毒理批的动物实验，也是如此的草率。
      有人想问，蚂蚁是如何进来的，毕竟是溶解过滤后才灌装的，当时的猜测是冻干机，因为冻干时是敞口的，无论如何，各种的不重视是根本原因，且对于药品生产的草率，为了赶进度及节约成本。鄙人从这件事后开始积极找工作，一个架构不清晰，权责不明确，对药品质量草率的公司是不会有前途的。截至目前这个1907项目仍然没有商业化，值得庆幸。
      原料药中“小黑点”反映了公司管理上的混乱，该按GMP要求的没有按要去执行，各种擦边球倒是打的飞起，知情不报的质量总监，无视虫控管理的公司高层，劝各位不要效仿！

13712754309

有问题直接到质量总监呢？不是先到质量主任再到质量经理？
质量总监没理他，也是可以偏差的啊

公司里有质量总监和质量经理是很正常的

机智鼠

该事件暴露出企业质量管理存在严重缺陷。根据《药品生产质量管理规范》（GMP）第四十四条，任何偏离生产工艺参数的情况均应立即报告并启动偏差调查程序。质量总监兼任生产负责人违反了职责分离原则（ICH Q10），导致风险管控失效。建议依据《药品召回管理办法》第八条建立有效的质量追溯体系，同时按ISO 9001标准完善纠正预防措施（CAPA）。此类可见异物若流入注射液将构成重大安全隐患，必须依据《中国药典》通则要求进行根本原因分析并彻底整改。

【鼠鼠还在学习中，内容仅供参考（药搭GMP软件提供技术支持）】

Qiu鼠

13712754309 发表于 2025-8-4 11:39
有问题直接到质量总监呢？不是先到质量主任再到质量经理？
质量总监没理他，也是可以偏差的啊

当时非常的乱，质量经理和总监不和，总监压着不报也是没有办法

xhw520lzz

质量总监兼任生产负责人

wzzz2008

冻干时是敞口的，
这是什么神操作？

胜利者

半只蚂蚁？

Qiu鼠

wzzz2008 发表于 2025-8-4 16:19
冻干时是敞口的，
这是什么神操作？

当时是这么操作的，瓶子是敞口冻干的

Qiu鼠

胜利者 发表于 2025-8-4 17:40
半只蚂蚁？

对，可能就是半只

西窗烛

感谢您对药建联盟征文的支持，请添加工作人员微信16600246448，备注征文，便于联系

老猫王磊

半只蚂蚁、一只蚊子腿、四分之一的苍蝇翅膀，大约可以凑齐一个系列

Qiu鼠

西窗烛 发表于 2025-8-5 11:48
感谢您对药建联盟征文的支持，请添加工作人员微信16600246448，备注征文，便于联系

已添加该微信

Qiu鼠

老猫王磊 发表于 2025-8-5 11:57
半只蚂蚁、一只蚊子腿、四分之一的苍蝇翅膀，大约可以凑齐一个系列

非常的有道理

wzzz2008

Qiu鼠 发表于 2025-8-5 09:43
当时是这么操作的，瓶子是敞口冻干的

这么说的话，冻干都是敞口的
因为封口干燥不了

Qiu鼠

xhw520lzz 发表于 2025-8-4 13:08
质量总监兼任生产负责人

是的，研发，上级认为影响不大

Qiu鼠

机智鼠 发表于 2025-8-4 11:39
该事件暴露出企业质量管理存在严重缺陷。根据《药品生产质量管理规范》（GMP）第四十四条，任何偏离生产工 ...

鼠鼠说的对，好智能