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撰稿 | 石决明
来自 | 蒲公英Ouryao 01最新事件:DermaRite自愿召回
2025年8月9日,DermaRite Industries,LLC因产品检出洋葱伯克霍尔德菌群(BCC)污染,主动召回四款非无菌水基产品: DermaKleen(防腐化妆水皂) DermaSarra(外用镇痛药) KleenFoam(抗菌泡沫皂)
风险等级:BCC污染可导致致命性感染,尤其对两类人群构成威胁: 免疫抑制患者:可能引发败血症等全身性感染 健康人群:通过皮肤创口引发局部感染
截至召回公告日,尚未收到不良事件报告。 扫码进入FDA公告链接(或阅读原文进入) 事件关键疑点:与行业痛点
1.滞后性发现 此次召回并未涉及不良反应,由厂家自愿召回,说明发现污染的是厂家。 产品已经出厂放行之后流通到市场上才有了此次召回,表明BCC检测未被纳入常规出厂质量控制。 根本矛盾:BCC作为不可接受微生物的代表,并不强制纳入出厂放行检测。而且BCC对防腐剂的耐药性导致污染可能在货架期后期显现,即使放行时抽样检测易漏检。 2.污染溯源指向 四类产品同时污染,高度提示两类共性风险源: 水系统缺陷(如生物膜滋生) 原料交叉污染(尤其含水性基质成分)
→符合FDA历史警告:设施/环境控制失效是BCC污染主因。 03历史事件分析
根据FDA公告及历史召回案例分析,洋葱伯克霍尔德菌群(BCC)污染事件的发现主体涉及多方协作,具体可分为以下三类: 1.终端使用者(患者/医疗机构) 核心作用:临床感染事件的报告 BCC污染最直接的暴露途径是患者因使用污染产品后发生感染(尤其是免疫缺陷患者)。例如:2016年多库酯钠口服液事件:新生儿重症监护室使用受污染产品后爆发BCC感染,医疗机构通过流行病学调查锁定污染源。 超声耦合剂污染事件:多家医院在使用后出现手术部位感染,经溯源发现产品被BCC污染。 临床上报机制:医院通过感染监测系统和FDA的MedWatch不良事件报告程序提交数据,触发FDA调查。 2.药品生产厂家 责任主体:质量控制和自发性召回 部分厂家通过内部微生物监测发现污染: 例如,Fagron公司对樱桃味悬浮基质的召回、Sunstar公司对氯己定漱口水的召回,均源于企业自检发现BCC超标。 FDA强调厂家需建立微生物检测程序(如USP<60>方法),定期监测原料、中间品和成品。 局限性: BCC在生物膜中分布不均,常规抽样可能漏检。 3.FDA监管检测与调查 主导作用:系统性监管与强制行动 抽检与审计: FDA通过例行工厂检查发现CGMP违规(如水系统维护不足、环境控制缺陷),追溯污染源头。例如1980年代聚维酮碘污染事件中,FDA确认了生产环节缺陷。 追溯性检测: 在感染事件爆发后,FDA实验室对涉事产品进行复核检测(如2016年多库酯钠事件中确认BCC污染源)。 强制措施: 对隐瞒风险的厂家提起刑事诉讼(如2022年PharmaTech高管被判刑37个月)。 关键总结 补充说明: 04总结:回归CGMP本质
质量保证=全过程控制(设计+监控+纠偏)+最终放行检测 对BCC等特殊微生物,监管重点应是:
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