香港大火，「竹棚架」背锅？

木叶忍者

其实决策、流程设计、执行、过程监督都是通过人确定的，GMP里不让定人是根本原因是因为人是没法纠正预防，这是认知的问题。定人就做个培训就完事，不定人那就是一堆材料、流程、审核的重新设计和验证，看似为了规避后续重复发生，但又怎么保证你重选的物料、重新设计的流程、增加的监督的充分性，又变成人去评审了。所以有的老板嫌弃这种偏差调查，这是质量文化的差异。

椒陵小小兵

分析到位

lh@zcp121107

蹲一个，学习学习

蒲公英661001499

非常好，结合实际案例解读。一会慢慢看

羽遥

分析透彻，大师级别~

18369001720

   学习到了

胜利者

追责

Lily_VIP

学到了，很全面，分析的很深入

Lily_VIP

给楼主和各位楼友点赞

Yumieiw

很棒的文章

shyster0

重大事故发生的根本原因肯定少不了过程失控，这些道理只要是参与过事故或偏差调查的从业人员，或者有独立思考能力的人都明白的。
但互联网的声音或者说社会声音就是这样的，往往只会聚焦于那些容易引发民愤的、浅显好理解的直接原因，而且往往都看似很片面很肤浅。
所以烟头或者竹棚架的背锅基本是必然的，你不能指望所有人都理性且经过培训，而且让竹棚架或烟头背锅，至少也是能够利用网络督促有关部门加强对这几个风险的防范措施
当然我们这些相关从业人员肯定是要以此为鉴，提升透过现象看本质的能力

空之舞者

给版主点个赞

探求究

人是一切规则制度的制定者和执行者，所以所有问题其实都可以归咎到人；
整个系统的安全属性和稳定的质量属性应该是不断迭代设计出来的，
最终目标应该是“哪怕是条狗在那个岗位上，都不会和不能够做错”，
甚至于，如果“狗”在那个岗位上犯错误的风险是难以避免的，那么应该想办法消灭这个岗位本身，
——当然，最终问题则是成本多少？钱从哪来？

你的~怡宝

这个有点D，赞一个，值得学习

金鍂鑫fov

人机料环法测全面分析

jscjyy

偏差管理和风险评估。

Y(^_^)Y

其实吧不用想那么多，重大的事故偏差，通常是存在系统性失控风险的问题，至于调查工具，制药有制药的方法、建筑有建筑土木的方法，想看更详细专业的调查，建议看看飞机事故调查报告。

mail_xuhui

没耐心看完。只说一点，火灾发生过程的整个链条中，任意一个环节被打断，这火就烧不起来。用钢脚手架代替竹子，目前来看是最可靠的措施。至于那些扯什么非遗的，不过是相关利益群体在叫，就像当年马车夫抵制汽车一样。
再说行业中，一旦发生问题了，那就是整个链条全部失守才会导致的结果。所以，从整体角度来看，至少关键节点一定要把住，然后以点带面再逐渐扩大。想着全链条都做的尽善尽美，我只能说想法很好。

mail_xuhui

袁润泽 发表于 2025-12-2 08:57
非常赞同作者的这句话：我们需要将其从“追究具体个人的过错”提升到“审视由人设计和管理的系统是否存在缺 ...

你要弄清楚公司存在的意义以及老板的关注点，再结合质量控制的要求，找到最大公约数，才有可能解决问题。扯什么大公司小公司、国外公司国内公司什么的，不过是给自己找借口

默子

不错不错，分析全面但是现状就是这样，不然怎么说QA就是背锅侠呢