传统疗法是肺动脉高压治疗的基石

毒手药王邓智先

传统疗法是肺动脉高压治疗的基石


随着诊治手段的进步，肺动脉高压(PAH)正引起重视，患者生存时间在逐年增加，但在诊治过程中依然存在诸多问题，如诊断术语混乱、缺乏规范的诊断标准和统一的治疗方案，缺乏对PAH新药的认识及滥用钙离子拮抗剂、前列腺素E等情况。本文就肺动脉高压的规范化治疗进行了介绍，可供借鉴和参考。

　　编者按

　　

　　“肺动脉高压”(PAH)与“肺高压”(PH)是不同的两个医学术语，理论上后者包含前者。PAH是指“动脉型肺动脉高压”。2009年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)发布的《肺高压诊治指南》采用2008年制定的肺高压临床分类，将肺高压分为五类：肺动脉高压(1类)、左心疾病相关性肺高压(2类)、肺部疾病或低氧血症所致肺高压(3类)、慢性血栓栓塞性肺高压(4类)、不明机制和(或)多种机制所致肺高压(5类)。

　　PAH以肺血管阻力进行性增加为特征，最终可导致右心衰竭，甚至死亡；PAH属于1类肺高压，包括特发性肺动脉高压、药物和毒物所致肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压、相关性肺动脉高压（如结缔组织病、门脉高压、HIV感染、先天性心脏病等所致肺高压）等。PAH治疗目的主要是缓解患者的临床症状，增加活动耐量，预防疾病进展，延长患者的生存期。随着靶向治疗药物的问世，PAH患者生活质量和生存率得以显著改善，PAH治疗也随之主要集中在靶向药物的治疗上。即使如此，也不应忽视传统疗法，它仍然是治疗PAH的基石

　　传统疗法

　　治疗PAH的基石

　　传统治疗方法是PAH治疗的基石，其他治疗应建立在规范的传统治疗基础上。

　　氧疗  PAH(先心病相关肺动脉高压除外)吸氧指征是血氧饱和度＜91%，对于动脉血氧分压持续＜8千帕(60毫米汞柱)的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗。

　　地高辛  可用于右室明显扩张、基础心率＞100次/分、心室率偏快的房颤。心排血量＜4升/分或心脏指数＜2.5L/(分钟·米2)是应用地高辛的绝对指征。

　　利尿剂  合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂，但要注意监测血钾水平。对于有右心衰竭和水肿征象的肺高压患者，应该给予利尿剂，且控制液体入量，适当限制钠盐摄入，注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

　　华法林  近期的国外指南强调对于PAH患者均主张给予凝剂治疗。为对抗肺动脉原位血栓形成，应用法华林一般使国际标准化比值（INR）在1.5～2.0；对于特发性PAH、遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性PAH患者，应该给予口服抗凝剂的治疗，wINR维持在2～3之间。

　　多巴酚丁胺和多巴胺  它们是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力、增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量应用时还有血管扩张的作用，对心率影响小。小剂量多巴胺可以扩张肾动脉、改善肾血流量、增加尿量，中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用，增强心肌的收缩，随剂量增加还可以收缩动脉，提高血压，因此对于血压偏低患者首选多巴胺。

　　另外，需加强对患者健康宣教和心理、社会支持；避免过度体力活动；女性患者避免怀孕。

　　钙离子拮抗剂

　　仅用于急性血管扩张试验阳性者

　　钙离子拮抗剂（CCB）只能用于急性血管扩张试验阳性的患者，并且应用1～2年后还应再次行急性血管扩张试验，只有长期敏感者才能继续使用。对于没有做急性血管扩张试验或血管扩张试验阴性的患者应禁止使用CCB；对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量使用，经急性血管扩张试验评价后再决定是否用。急性肺血管反应性试验的阳性标准：右心导管检查时，需同时满足肺动脉平均压下降到40毫米汞柱以下，下降幅度超过10毫米汞柱，心输出量增加或至少不变。这类患者仅占PAH的9%。

　　CCB的应用要从小剂量开始，并监测血压和心率，逐渐增加剂量。常用的CCB有硝苯地平和地尔硫卓，心率较慢时选择硝苯地平，心率较快时选用地尔硫卓，初始剂量可用常规量，注意随血压变化调整剂量。特发性肺动脉高压患者的有效剂量通常较大，国外推荐硝苯地平为120～240毫克/日，地尔硫卓为240～720毫克/日。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿，合并右心衰竭时应谨慎使用。

　　靶向药物

　　显著改善患者生存率

　　前列环素(PGI2) 它是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，能扩张肺血管，抑制肺血管重塑，在PAH治疗中起重要作用，可以降低肺动脉压力和肺血管阻力，增加心排量和6分钟步行距离，提高生活质量，延长生存时间。前列环素类药物有多种剂型：依洛前列素是稳定的前列环素类似物，血清半衰期20～25分钟，雾化(6～9次/天)吸入用药：血液动力学效果持续30～90分钟，轻微不良反应：咳嗽、脸红、头痛等。

　　内皮素受体拮抗剂(ETA) 内皮素(ET-1)是肺动脉高压重要致病原因之一，ETA具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者生存期。

　　5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5) 它可以选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压，增加活动耐力。

　　对基层医师的特别提醒

　　基层医师可根据病史和个人经验采用筛选法诊断PAH，注重超声心动图等基本的辅助检查。诊断后，除进行吸氧、利尿、抗凝等基本治疗措施外，中药川芎嗪对于降低肺动脉压有一定疗效，5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非等在各地药店都可买到，适合基层医院治疗PAH。由于PAH患者易出现右心衰竭，治疗左心衰竭的药物一般不用于治疗单纯的右心衰竭，如硝酸酯类药物、大剂量利尿剂、β-受体阻断剂等；伴有明显肝淤血、下肢水肿者，主张应用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物。面对诊断有困难的患者，建议转入上级专科医院。