OOS调查实例1

hongwei2000

说一些过往有意义的调查分享给大家，也为大家以后遇到类似的问题提供借鉴。产品和标准我就不说了，不好，意义也不大。

我们有一个微丸的缓释胶囊，三个时间点的释放度检测，紫外吸收系数法检测。
有一次，释放度检测第一个时间点的结果超上限，第二个点略高，第三个点符合规定。
先是实验室调查：仪器（溶出、UV）正常；人员培训过并有多次检验的经历；产品外观含量符合规定，标签正确批号无误；溶出介质配制无误且相应试剂正常，脱过气；溶出仪装置、转速、温度均正常。未发现实验室错误。
实验室扩大调查：同批中间产品释放度正常；对照样品释放度正常；产品复测仍异常；取样过程正常；基本排除检验和取样原因。
生产调查：未发现人、机、料、法、环异常。
分析：两次查看外观，发现样品胶囊壳中有很少量碎块，比以住批次多（以住没有或很少），初步分析可能样品破损导致药品突释（如只是碎丸，量很少几乎不会影响释放度）。为了确认，取一些样品，倒出内容物，过筛除去破碎丸，检测释放度，仍异常，确认是破损原因造成。
根本原因确认：由于混合微丸是正常的，填充之后释放度变高，推测可能是由于在填充过程中由于填充量较大（要100%含量），填充锁合时压得过紧造成丸破损。为了进行确认，取新的一批微丸填充，分别调整锁合顶针使其具有不同的锁合度，再观察外观并检测释放度，结果锁合度高的样品有破碎且释放度超上限，证实了OOS的根本原因。
CA：报废相关批次的产品。
PA：1、对于锁合提出要求，订入SOP和相关文件记录；2、变更微丸丸芯的粒度范围（向小的方向缩小范围，但仍在原标准内），使填充体积变小。

南方de小角色

一般实验室根本就不做类似调查，有数据偏差的时候肯定第一时间责问生产部，啊你们怎么生产的这么多问题导致我们工作量又增加这么多云云的，看着都寒心

青城/怒云

流程清晰
目标明确
措施得当
感觉加上风险评估最好

mybill0914

很好，可参考！

快活王

南方de小角色 发表于 2014-6-17 11:15
一般实验室根本就不做类似调查，有数据偏差的时候肯定第一时间责问生产部，啊你们怎么生产的这么多问题导致 ...

让你们生产部的人反问实验室，有证据证明我们生产有问题么？是不是你们检错了？有证据么？。久而久之，QC就知道先调查了。

南方de小角色

快活王 发表于 2014-6-17 11:17
让你们生产部的人反问实验室，有证据证明我们生产有问题么？是不是你们检错了？有证据么？。久而久之，QC ...

都是给惯的！因为跟老总有裙带关系。说的有点偏了，回过头来说，该题确实很好，很有指导意义

yuansoul

“倒出内容物，过筛除去破碎丸，检测释放度，仍异常，确认是破损原因造成。”你确认这句话没问题？

yuansoul

应该算是oot

咕咕

为啥这次填充量较大呢？

hongwei2000

青城/怒云 发表于 2014-6-17 11:16
流程清晰
目标明确
措施得当

一般是要有风评的
只是产品要报废所以不做了

hongwei2000

咕咕 发表于 2014-6-17 11:40
为啥这次填充量较大呢？

这批含量略低（微丸重现性不是特别好）
其实填充量也不是太大
关键是顶针调节的问题

幻影

分析透彻，步步紧扣，推理严谨。学习了，谢谢分享。

咕咕

hongwei2000 发表于 2014-6-17 11:53
这批含量略低（微丸重现性不是特别好）
其实填充量也不是太大
关键是顶针调节的问题

含量略低，算偏差不？

hongwei2000

咕咕 发表于 2014-6-17 21:41
含量略低，算偏差不？

不是成品含量
而是混合微丸
所以装量要略高
所谓偏低不外也是100和97之类的
谈不上偏差
单纯一个检验结果从结果角度来说只有OOS或OOT
如果整体上可以认为是偏差

actiondong

分析的很透彻，很有逻辑，学习啦

zyfuling

跟李老师好好学习呀

qlt

很有逻辑，学习啦

沙虫

谢谢

树非树

不错的，配上图片会更好