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[中西医与临床] 治疗早期胃癌的利器 ——内镜黏膜下剥离术

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发表于 2019-2-13 08:00:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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治疗早期胃癌的利器
——内镜黏膜下剥离术
    受访专家

    邹晓平  南京大学医学院附属鼓楼医院

    消化科主任医师、教授

    Ken Haruma  日本川崎医科大学综合

    医疗中心教授

    □ 记者  于娟           

    不久前,在辽宁大连举行的“中日消化医学交流论坛”上,来自日本及我国的多位消化病学及药理学专家,就消化系统疾病领域的最新诊治技术和临床研究进展进行了探讨。据南京大学医学院附属鼓楼医院消化科主任医师邹晓平教授介绍,内镜黏膜下剥离术(以下简称ESD)在我国早期胃癌领域的应用日渐广泛,技术日趋成熟。但ESD手术对术者技术水平要求高,一定要遵循指南规范进行。

    胃癌早诊治预后更好

    胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,是危害我国人民健康的重大疾病之一。我国胃癌的早期诊断率低,许多胃癌患者发现时就已经是中晚期了。

    胃癌的预后与诊治时机密切相关。早期胃癌患者的预后比其他分期的胃癌相对较好一些。早期胃癌癌组织病灶局限在胃黏膜内或者黏膜下层,而进展期胃癌癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层。进展期胃癌患者即使接受了以外科手术为主的综合治疗,5年生存率仍低于30%,而大部分早期胃癌经内镜下规范诊疗后,总体的5年生存率可超过90%。另外,如果胃癌患者存在淋巴结转移,其5年生存率就降低到70%~80%,因此早期诊断和治疗很重要。

    近年来,日本的胃癌发病率和死亡率均有所降低。日本川崎医科大学综合医疗中心Ken Haruma教授在论坛上指出,抗幽门螺杆菌(Hp)治疗可以降低胃癌的发病率。日本在全国范围内开展了胃癌防治计划,大规模筛查Hp感染者和胃癌患者:从初中开始就进行呼气测试,在18岁~49岁人群中进行Hp感染筛查,50岁及以上人群中进行胃癌筛查……这些举措大大地减少了胃癌的发生率,提升了早期发现率。

    遵循指南把握适应证

    据邹晓平教授介绍,ESD是近年来出现的一项新的微创治疗手段,它具有侵袭性小、一次性完整切除较大黏膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等优势,让早期消化道病变能够在内镜下一次性完全切除,免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。目前,国际多项指南和共识均推荐ESD为治疗胃部非浸润性肿瘤和早期胃癌的首选治疗方式。

    国家消化系统疾病临床医学研究中心、中华医学会消化内镜学分会、中国医师协会消化医师分会共同制定的《胃内镜黏膜下剥离术围术期指南》(以下简称《指南》)中,对胃ESD围术期,包括治疗适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、术中及术后并发症处理等方面进行了详细阐述。

    ESD治疗适应证中的绝对适应证包括非浸润性肿瘤,不论病灶大小;病灶直径≤2厘米、无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌。相对适应证包括病灶直径>2厘米、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌;病灶直径≤3厘米、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌;病灶直径≤2厘米、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌;病灶直径≤3厘米的分化型浅层黏膜下癌(SM1期,黏膜下层浸润深度≤500微米)。ESD禁忌证为有淋巴结转移或远处转移者,肿瘤侵犯固有肌层,合并心、肺、肾、脑等重要脏器及血液系统严重疾病患者,有严重出血倾向者。

    邹晓平教授指出,把握ESD治疗的适应证极为重要。ESD术前必须进行细致评估,包括组织病理学分型、病变大小、是否伴有溃疡、病变浸润深度、病灶边界等几方面内容,以判断是否适用内镜下治疗,并评估手术风险及选择最合适的切除方式。ESD手术的操作步骤大体包括确定病变范围与深度、病灶边缘标记、黏膜下注射、切开、黏膜下剥离、创面处理。ESD对于绝对适应证和相对适应证均安全有效;超适应证治疗效果明显低于前两者。不同适应证早期胃癌患者行ESD治疗后临床结局不同。与绝对适应证和相对适应证ESD切除患者相比,超适应证ESD患者的完整切除率更低且并发症发生率更高。邹晓平教授强调,在没有新的确切证据之前,严格遵循《指南》在临床诊疗中至关重要。

    积极预防处理并发症

    邹晓平教授提醒,ESD的并发症包括出血和穿孔、术后狭窄等。胃部ESD虽然属于微创手术,但是对术者内镜操作技术要求较高。在手术操作过程中,若发现有并发症迹象时,需正确判断,及时做出相应处理。术后要进行严密观察。一般术后第1天禁食,同时还要继续监测生命体征的变化;进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查,如果临床表现及相关检查无异常,没有出现呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等情况,术后第2天进流质或软食,随后逐渐恢复正常饮食。

    因直接剥离深度超过黏膜层,术后创面符合“溃疡”定义,又称人工溃疡或人造溃疡。为避免术后出现出血、穿孔等并发症,胃ESD术后应常规应用抑酸剂,以提高胃内pH值,促进溃疡愈合,降低再出血的发生风险。

    此外,根除Hp可显著降低早期胃癌ESD术后异时性胃癌的发生率。因此,对于接受胃ESD治疗的Hp阳性患者,推荐进行Hp根除治疗。
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