合理应用降糖药

毒手药王邓智先

合理应用降糖药
    □ 王建华                           

    降糖药就像一把双刃剑，用之得当，可以治病；用之不当，也可致病。要做到安全、有效地使用降糖药物，必须遵循以下步骤。

    分清药物类别

    口服降糖药主要有七大类，每类药物均有其适应证。

    磺脲类  主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素发挥降糖作用，适用于尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者，其主要不良反应是低血糖。临床常用的有格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪等，一般建议餐前半小时口服。

    格列奈类  属于非磺脲类胰岛素促泌剂，作用机制与磺脲类相似，但起效更快，作用维持时间较短，可以有效降低餐后血糖，很少引起下一餐前低血糖。代表药物有瑞格列奈、那格列奈等，一般建议餐前即服。

    双胍类  此类药物主要通过抑制肝糖原分解及糖异生、增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用、减少葡萄糖在胃肠道的吸收等途径降低血糖，此外还有减肥、降脂以及心血管保护作用，尤其适用于肥胖的2型糖尿病患者。其主要不良反应是胃肠道反应。临床常用的有二甲双胍及其缓释片，一般建议餐中或餐后服用。

    α-葡萄糖苷酶抑制剂  此类药物主要通过延缓食物中碳水化合物的消化吸收来降低餐后血糖，1型和2型糖尿病患者均可选用。其主要不良反应是腹胀、排气增加。临床常用的有阿卡波糖、伏格列波糖等，一般建议与第一口饭同时嚼服。

    噻唑烷二酮类  又叫“胰岛素增敏剂”，主要通过增强外周组织对胰岛素的敏感性来降低血糖。其主要不良反应是肝损害及水钠潴留，适用于伴有明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，心衰患者禁用。临床常用的有罗格列酮、吡格列酮等，餐前或餐后服用均可。

    DPP-IV抑制剂  是一种基于肠促胰素（GLP-1）机制的新型降糖药物，适用于仍保留一定胰岛B细胞功能的2型糖尿病患者。无明显不良反应。临床常用的有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、维格列汀、利格列汀等，餐前或餐后服用均可。

    SGLT-2抑制剂  主要通过促进尿糖排泄来降低血糖，此外，该药还具有减轻体重、降压、降脂、降低尿蛋白以及心血管保护作用，特别适合于合并肥胖、高血压、冠心病的2型糖尿病患者。不良反应主要是泌尿生殖道感染。临床常用的有达格列净、卡格列净，餐前或餐后均可服用。

    合理选药服药

    糖尿病的病因和发病机制十分复杂，不同糖尿病患者个体在病因、病程、年龄、胖瘦、血糖谱、胰岛功能、并发症的有无以及轻重等方面均不相同，没有哪一种药物人人皆宜，因此，一定要个体化地选用药物。

    例如，肥胖的糖尿病患者应首选双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂，因为它们不增加患者体重，而服用磺脲类药物可使体重增加；肾功能不好的糖尿病患者应选用格列喹酮、瑞格列奈，因其代谢产物绝大部分经胆道排泄，只有少量经肾排出，对肾脏影响小；对于老年人以及不能保证按时进餐的糖尿病患者（如驾驶员、高空作业者等），最好选择起效快速、随餐服药的“餐时血糖调节剂”，而不宜选择中、长效的降糖药，以免引起低血糖。

    依前文所述，不同的药物有不同的服药时间和方法，服药方法不对，不仅会降低疗效，而且会增加药物的不良反应。另外，在药物用量上，也要注意遵照药品说明书，例如老年人及肝肾功能不良者，用药剂量宜小不宜大。

    （作者系山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任）

毒手药王邓智先

【全国安全用药月】糖尿病患者常见的用药误区
    编者按   

    11月14日是联合国糖尿病日。加强对糖尿病的控制，减少糖尿病的危害，一直是各国政府和社会各界所关注的话题。据2016年世界卫生组织披露的数据显示，中国约有1.1亿名糖尿病患者，约占成年人总数的1/10。并且中国糖尿病患病率爆炸式增长，给人民群众健康和社会经济带来严重影响。糖尿病患者有哪些常见的用药误区，如何做到合理安全用药……针对这些糖尿病患者及其家属关心的问题，本期我们特别邀请两位糖尿病防治专家来为大家作详细解读。

    □ 刘永刚      

    糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，它可引起多种急、慢性并发症，威胁患者的身体健康。一般情况下，只要能科学合理地用药，糖尿病是可以预防和控制的。但是，很多糖尿病患者由于缺乏相关知识，对治疗药物不够了解，在治疗用药的过程中，存在诸多误区，常见的有以下几种。

    误区一

    诊断为糖尿病就用药

    实际上，对于新诊断为糖尿病的患者来说，一般不主张立即进行药物治疗。如果患者没有糖尿病的急、慢性并发症，代谢紊乱不太严重，可以先试着进行基础治疗，包括合理控制饮食、坚持适当的体力活动和运动、生活规律、情绪稳定、肥胖者减肥，同时接受糖尿病知识的教育等，观察1~2个月左右。若经过这些措施处理后，患者的血糖能够得到控制，就可以继续坚持非药物治疗；如果经上述措施处理后，患者血糖仍不能控制在正常水平，就应考虑选用适当的降糖药物治疗。

    误区二

    该用胰岛素而不用

    有些患者认为胰岛素能不用就不用，对使用胰岛素有一种抗拒心理。其原因有三：一是把是否使用胰岛素作为判断病情轻重的标准，认为注射胰岛素表明病情严重。其实不然，对于非胰岛素依赖型糖尿病，目前主张尽量早用胰岛素。这样不仅可以保护胰岛B细胞的功能，而且可以更好地控制血糖，减少并发症的发生。二是担心用胰岛素会引起不良反应，如会出现低血糖、胰岛素抵抗等。其实，导致出现低血糖的原因多是由于胰岛素使用不恰当。注射胰岛素应在专科医师指导下进行，出现不良反应要及时与相关的医师联系，进行调整。三是认为使用胰岛素会产生依赖性。其实胰岛素并非终极治疗办法，对于大部分非胰岛素依赖型糖尿病患者不存在撤不掉的问题。另外，从费用来讲，使用胰岛素有时比口服降糖药更便宜且效果更好。现在提倡的“休息疗法”就是早期用胰岛素，一两个月后停用，改用口服降糖药，再配合运动、饮食等方法治疗。

    误区三

    不控制饮食

    部分患者服用口服降糖药血糖控制不佳，改用胰岛素后血糖控制情况得到明显改善，于是不再控制饮食。其实，这种做法是完全错误的。胰岛素降血糖的机制是促进血糖进入组织中被利用或者以糖原或脂肪的形式储存起来。如果不控制饮食则会导致体重增加，所需的胰岛素也相应增加，所用的胰岛素的注射量就不得不增加，容易进入恶性循环。

    误区四

    口服降糖药选择不当

    导致患者药物选择不当的原因，主要是患者对糖尿病的发病机制和各种药物的作用特点不清楚，并受价格、广告等其他因素的影响。如肥胖患者选择使用促胰岛素分泌剂，儿童患者选择使用磺脲类口服降糖药，消瘦患者或心肺肝肾功能异常者选择使用双胍类降糖药，有急性并发症如酮症酸中毒或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等选择使用口服降糖药，都是不恰当的选择，应该尽量避免。患者应在医师和药师指导下选药用药。

    误区五

    不区分服药时间

    不同种类的口服降糖药有不同的作用机制，每种药物有不同的服用时间要求，不能一概饭前或饭后服用，否则，不仅达不到应有的降糖效果，而且可能造成低血糖的发生。常用的须在饭前服用的降糖药物有磺脲类药物（如格列本脲、格列吡嗪等），这类药物能促进患者自身胰岛素的分泌，应该在餐前30分钟服用；须与第一口饭同时服用的药物为α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖等），因其在肠道内竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少并延缓吸收，具有降低餐后血糖的作用；双胍类药物（如二甲双胍、苯乙双胍等）为克服胃肠道反应可在进餐时或饭后服用；噻唑烷二酮类药物则可酌情选用服用时间。

    误区六

    合用同一类口服降糖药

    部分患者认为只服用一种降糖药物控制不好血糖，就想当然地再增加几种口服降糖药物一起服用，以期达到一个“累加效应”。这种想法是完全错误的。因为口服降糖药有多类，每一类药物的作用机制各不相同，但同一类药物作用机制基本相似，所以一般不主张同一类药物合用。如果不弄清楚药物的具体种类及相互作用，就盲目地增加口服药，有可能不但不会增加药效，反而会增加药物不良反应的几率，应当纠正这种错误做法。

    误区七

    服药跟着感觉走

    部分患者由于惧怕药物的不良反应而不遵医嘱，降糖药物能不吃就不吃，能减量就减量。等到自己感觉不舒服或进食较多时，或者自测血糖发现血糖高时才临时加药，过后又恢复常态，这种吃吃停停的做法，是糖尿病治疗中的大忌。目前，治疗糖尿病只能通过规范治疗和日常生活饮食上的调理控制病情，因此，患者在治疗时一定要遵照医嘱，并做好长期治疗的思想准备。

    误区八

    频繁更换药物

    任何药物，其药效的发挥都是一个循序渐进的过程。但是，不少患者并不了解这一点，服药没几天，对血糖、尿糖下降程度不满意，就认为所服药物无效急于换药。事实上，有些降糖药（如胰岛素增敏药）服至半个月到1个月才会达到最大的降糖效果。所以，不要轻易认为某种药物无效。较合理的方法是，根据血糖水平逐渐调整服药的剂量，如果服至该药的最大有效量时血糖仍不下降或控制不理想，再改用其他药或与其他药物联用。

    糖尿病患者应定期到糖尿病门诊随诊，接受专业医师和药师的指导，定期监测血糖、血脂和血压，注意观察影响自身血糖、尿糖变化的因素，总结自己的服药规律，并了解有关糖尿病的知识，合理用药，避免走入误区。另外，控制饮食在糖尿病治疗中起着重要作用。无论采取何种治疗，饮食控制都是时刻不能放松的治疗原则之一。

    （作者单位：北京中医药大学）

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syhorchid

降糖药物，也应注意合理使用。