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建立一个针对OOS(Out-of-Specification,超标结果)、OOT(Out-of-Trend,超趋势结果)和MDD(MethodDefined Deviation / 或 Microbiological Deviations / 中间精密度偏差,具体取决于贵司定义,通常指方法定义的偏差或微生物数据偏差)的全面调查体系,是制药及生物技术行业质量控制的核心。 要建立一个真正有效的体系,不能只把这三种类型分开处理,而是要将它们整合在一个统一的质量调查管理规程下,同时针对各自的特点设置专门的调查路径。 以下是建立该体系的七步法系统性框架: 第一步:定义与分类(建立术语表) 首先必须在质量管理文件中明确三者的定义和触发标准。 Ø OOS(超标结果): 结果超出已确定的注册/批准标准的设定限度。这是最严重的,直接涉及产品放行。 Ø OOT(超趋势结果): 结果在标准之内,但偏离历史趋势或统计学预测区间。需分为“负向趋势”和“正向趋势”,并设定统计学规则(如:均值 ± 3σ,或USP<1010> 中的相关规则)。 Ø MDD(偏差/偏差界定): 这需要根据贵司的实际情况定义。通常指: ○ 微生物数据偏差(Microbial Data Deviation): 无菌检测阳性或环境监测的异常菌落。 ○ 方法偏差(Method Defined Deviation): 虽结果合格,但实验过程中出现了与标准操作程序不符的异常(如仪器异常噪音、色谱峰前沿等)。 第二步:建立“两阶段”调查法(针对OOS/OOT的核心) 世界卫生组织及FDA指南均强调“两阶段”调查。这是体系的基石。 1. 实验室调查阶段(第一阶段): ○ 目标: 确认是否存在实验室差错。 ○ 动作: 保留原始样品、保留原始溶液、检查玻璃仪器、检查试剂、检查仪器日志、检查操作人员资质。 ○ 决策树: 如果找到实验室差错 -> 宣布无效,重新检验 -> 结案。 2. 全面调查阶段(第二阶段): ○ 触发条件: 未发现实验室差错,或怀疑样品本身问题。 ○ 动作: 启动生产过程偏差调查,审查批生产记录,取样偏差调查,稳定性数据审查。 第三步:建立风险分级的调查流程 并非所有事件都需要同等深度的调查。根据风险设定分层级流程: Ø 低风险/明显错误(Level 1): 如样品洒了、电压不稳。可由QC主管快速审批,记录在案即可。 Ø 中高风险(Level 2): 如OOS、OOT、复杂MDD。必须成立跨职能小组(QC、QA、生产、工程),使用鱼骨图或5W2H分析法进行根本原因分析。 第四步:特殊的MDD调查机制 MDD(尤其是微生物相关)因其扩散性和可变性,需要独立的调查逻辑: Ø 环境关联性: 当出现微生物MDD时,必须立刻关联检查同期环境监测数据、人员监测数据、空调系统运行状态。 Ø 菌种鉴定: 必须对分离出的微生物进行种属鉴定。将环境菌库与产品菌进行比对,溯源污染来源。 Ø 生长潜力: 需要考虑微生物在样品中的生长潜力。 第五步:制定复验与复取的规则 这是最容易引发审计缺陷的地方。体系必须明文规定: Ø 禁止“测试至合格”: 严禁为了得到合格结果而反复测试。 Ø 预设立场: 复验的目的必须是“确认调查结果”,而不是“获得合格数据”。 Ø 复验次数: 需在规程中预先规定复验次数(通常建议1-2次,需有统计学依据,如中位数判断),并规定如何报告最终结果(例如:报告平均值?中位数?还是原始值+复验值?)。 Ø 原液复取: 只有在确认原样品被污染、降解或具有不均一性时,才允许重新取样。重新取样必须经过QA批准,并按既定取样方案进行。 第六步:根本原因分析工具库 培训调查员掌握以下工具,并将其使用写入调查报告模板: Ø 5M1E 分析法: 人、机、料、法、环、测。 Ø 故障树分析: 从“结果超标”倒推所有可能的原因路径。 Ø 假设检验: 通过设计小实验(如故意错误操作)验证假设原因。 第七步:CAPA 与 有效性审核(闭环) 没有纠正与预防措施的调查是不完整的。 Ø 短期措施: 隔离产品、复验。 Ø 长期措施: 修改标准操作规程、增加培训、升级仪器。 Ø 追踪机制: 建立一个追踪系统,确保3个月或6个月后检查CAPA(纠正与预防措施)是否真的有效(即该问题是否重复发生)。 建议的管理流程图 1. 发现异常结果(OOS/OOT/MDD) 2. 初步评估(结果有效性、明显误差?) 3. 启动调查(QC主管主导第一阶段) 4. 第一阶段报告(找到原因 -> 无效结果;未找到 -> 第二阶段) 5. 扩大调查(QA主导,生产、工程参与) 6. 根本原因分析(确定是原料、工艺还是操作习惯问题) 7. 制定CAPA 8. 产品处置(放行、拒收、复加工?基于风险评估) 9. 关闭调查(CAPA实施后跟踪) 10. 年度趋势分析(汇总当年的所有OOS/OOT,看是否存在系统性问题) 审计要点(检查官会关注什么?) Ø 逻辑性: 调查结论是否与证据链匹配(例如,不能把原因归结为“人员疲劳”,却没有防疲劳的措施)。 Ø 时间线: 调查是否拖延了很久?是否有长期悬而未决的OOS? Ø 培训: 分析员是否知道遇到OOS第一步该找谁签字? 通过上述体系,不仅能满足法规符合性,更能真正通过调查反哺生产过程,提升产品质量的稳定性。
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