临床中成药使用三大问题的思考

毒手药王邓智先

临床中成药使用三大问题的思考
□ 尹常健 山东中医药大学附属医院
    中成药即中药成品药，泛指以中药为原材质、以某种特定工艺研制而成的中药剂型。近年来，中成药的临床应用日趋广泛，应用的范围和领域不断扩大，其合理应用也就成为中医、中西医结合临床诊疗的重大课题，日益引起人们的广泛关注和重视。

    与中药复方汤剂相比中成药治疗靶点与作用机制基本清晰，有效组分基本明确，含量稳定，量效关系相对明确，临床疗程较易确定，同时便于患者保存携带且服用方便，因此治疗依从性较好。

    但是，当前中成药临床应用距规范合理应用仍有一段距离，主要表现在一是对中成药处方权无任何资质要求，临床应用中成药的医生十分普遍，中医用、西医用，专家教授用、实习医生用，甚至患者自行购药用；二是应用机构涵盖面甚广，表现在大医院用、中小医院用、个体诊所用，中医院用、西医院用、中西医结合医院也在用；三是针对某些病种的中成药品种过于繁多，以冠心病为例，我国目前批准的治疗冠心病的中成药有349种，剔除同方而剂型不同的品种，仍有207种。其中一些中成药针对病机相近、组方雷同、适应症相似、方药组成大同小异，使人在选择应用时无所遵循。

    当前中成药应用出现的主要问题有三大类：

    第一，盲目用。首先是不辨证，药证不符或相悖的状况时有发生，甚至作用于不同中医病因病机的中成药混杂应用，如冠心病气滞血瘀证用血府逐瘀胶囊加生脉胶囊，或生脉胶囊加血塞通片加心宝丸等。其次是不辨病，治疗靶点不明确，针对目标不清晰。

    第二，叠加用。首先是同类中成药重复使用使药味和药量发生叠加又不能起到相互配伍的作用，如冠心病心肌缺血的复方丹参滴丸与速效救心丸同用，或黄芪注射液与生脉注射液同用，慢性乙型肝炎湿热证，茵莲清肝颗粒与双虎清肝颗粒同用等。其次是具有类似作用的中西药物并用而无视其协同作用，如在应用极化液、能量合剂、心酰安的同时，再加用黄芪注射液、生脉注射液等。

    第三，重复用。同类药物多途径给药重复应用，如甘草制剂注射剂甘利欣与天晴甘平胶囊同时应用，汤剂生脉散加生脉胶囊加生脉注射液同用等。

    这些中成药应用中存在的问题可能导致浪费医药资源，加重病人负担，或有不良反应及潜在的安全性隐患，甚至产生医源性危害，理应引起我们的足够重视。

    笔者认为从根本上解决我国中成药临床应用的混乱现状和问题，需从多方面同时展开，切实采取行之有效的措施。如职能主管部门应加强对中成药研制的监管力度，特别是解决好各病种之间中成药研制品种数量的不均衡现象，严格审批程序，切实保证中成药的有效性和安全性。学术团体如各专业学会应根据某些疾病的临床需要和中成药品种的实际状况，制定相应的中成药应用指南，对临床医生正确应用中成药作好引领和指导作用。中医临床教科书应适当列入对某一病、某一证或某一疾病的某一阶段、某一环节公认安全有效的某些中成药，并将其置于与中药复方辨证同等重要的位置。

    临床医生是中成药的直接应用者，因此，中成药临床应用是否合理，其核心和关键取决于医生的责任心、学识、经验，包括对所用中成药性能主治的熟悉程度。对临床医生而言，应在学术和专业技术的层面上把握好以下几点：第一，首先应明确中成药临床应用的基本原则，那就是辨好证、辨准病、把握好适应症，既要准确掌握中成药的中医功效和主治，又要明确其具体的治疗靶点，从而选准中成药品种：第二，要根据病情需要和治疗依从性需求，选准临床应用的时机；第三，掌握正确的应用方法，根据临床需要确定单独用、联合用、交替用、序贯用等不同方式；第四，把握好临床应用的众多技术细节等。采取以上应对策略则有可能使中成药应用逐渐趋于规范和合理，从而发挥好中成药应有的作用，取得较好疗效，并避免潜在的安全性隐患。

毒手药王邓智先

中药超大剂量应用思考
□ 吴文博 河北石家庄市中医院
    中药超大剂量应用，是指中药处方剂量超过了该药法定剂量的上限范围。中药超大剂量应用属于临床中药学的研究范畴。

    中药剂量在中医文献中的分布特点

    按一般统计规律，药的剂量在医学文献当中应当是常态分布。但是，大量方剂分析表明，附子、大黄、人参、杏仁、当归、甘草等20味中药的汤剂和散剂剂量在中医文献中的分布却不是常态的。

    若以某一味药的某个剂量在中医文献中出现频率为纵坐标，剂量为横坐标进行画图的话，这种非常态分布在图上表现出如下特点：一般都有三个集中区，可以划成”山“字形曲线，中间一个集中区数量最多，与一般所说的常用剂量范围较为接近，称为中剂量；两侧两个集中区分别称大剂量和小剂量范围。相邻两侧剂量范围相差一个数量级，大剂量与小剂量相差一般可达两个数量级。散剂剂量比汤剂剂量平均约小一个数量级，但分布趋势与汤剂相同。小儿剂量比成人剂量略小，分布趋势相同。

    产生这一分布特点的原因

    首先，中药剂量有一般为整数、近似、不精确的趋势，使大多数中药剂量在每个数量级内部都有一个常有的整数集中区。

    其次，因每味中药都是一个复方，具有多种功能，不同的功能有效剂量不尽相同。

    第三，由于中药的副作用小，安全系数高，使有效量至中毒量间常有较大的距离，从而使剂量有了较大的灵活性。

    第四，中国地域辽阔，自然条件相差悬殊，使人体的个体差别较大，对中药的耐受性不同，反映在剂量上，便呈现较大的离散度和多个集中区。

    第五，产地、采收、炮制、剂型等因素，也是影响剂量变化的原因。

    第六，众多医学流派在用药理论上的不同，以及不同的配伍形式，也是造成剂量区域分布不用的原因之一。

    中药剂量应至少有三个剂量范围

    由以上分析可知，中药剂量在中医临床应用过程中，可能至少有三个剂量范围。作为来自中医临床实践、为中医临床用药提供依据，并起约束作用的中药剂量，单一剂量范围过窄，恐不足以适应中药多功能特点；而两个数量级跨度的宽剂量范围，对应当使用小剂量的病证，若使用大剂量不但浪费药材，且必然增大毒副作用发生率；对需使用大剂量的病证，较小剂量恐达不到所希望的疗效，从而耽误治疗。因此，单一剂量范围恐不能适应中药用药特点，而应当改变为多剂量范围。

    事实上，中药多剂量范围已有记载。如《中药学》（高等医药院校教材）中地龙的用量用法为5~15克，鲜品10~20克，研粉吞服每次1~2克，外用适量。然而，这虽把中药的剂量划分了几个范围，但这只是形式上的划分，应从理论深度进一步改变。

    笔者认为，改变后的中药剂量范围，应对应每味中药的某一功能，而不是简单地对应每味中药。同时，在此基础上，把中药的剂量分为如下三个剂量范围：一是入散剂量范围：指服用生药粉以及含生药粉药品时每味中药的一日量；二是入煎剂量范围：指服用中药提取物及含中药提取物药品时每味中药一日量；三是超大（特殊）剂量范围：指特殊用法服中药时的每味中药的一日量。

    中药超大剂量应用注意事项

    尽管中药超大剂量应用是中药应用特点之一，但对中药的超大剂量应用，还应持谨慎态度。

    一是要辨证精当，用药准确。比如细辛治疗风寒表证的剂量一般用3克，最多不超过9克，而当用细辛治疗各类痛证时，用量常常超大，有时甚至用至30克或更大方能起效。当风寒表证时用超大剂量细辛，不仅于证无益，且可能引起不良反应；相反，若要发挥细辛的镇痛作用而用常用剂量，则是杯水车薪，于痛无济。

    二是要剂量递增。剂量递增原则是有毒中药应用的重要原则，同样适用于中药的超大剂量应用，特别是在经验不足时，更应该遵循这一原则，以避免因盲目使用超大剂量而引起毒性或不良反应。

    三是药严格炮制、制剂规范。现代药化、药理研究结果证实，上述炮制、制剂规范是非常必要和合理的，能够保证在不影响药效的前提下，有效地降低这类中药的毒性。

    四是要善用特异性配伍。如半夏配生姜、甘草；马钱子配甘草等，其目的是防止和减少超大剂量用药可能引起的毒性及不良反应。临床应用时必须严格遵循。

毒手药王邓智先

浅论柴胡桂枝干姜汤方证运用
□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
    •柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。

    •柴胡桂枝干姜汤方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。

    •纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机、调和阴阳、解表清里、温中散结、清热养津、降逆除满等多重功效。

    •柴胡桂枝干姜汤证辨证关键在于着眼于小柴胡汤证部分证候加太阴证，或有阳明、太阳证部分证候。

    柴胡桂枝干姜汤是临床常用良方，但不少同仁不太会用或弃之不用。之所以如此，缘于对该汤汤证认识不清，故觉此方难以把握。兹谈一点个人对该方证的思考。

    柴胡桂枝干姜汤基本方义

    《伤寒论》第147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒五六日，汗后又下，此属误治，误治后表邪未解，传入少阳半表半里及阳明、太阴之里，证候多端，寒热错杂，属厥阴病。

    “头汗出”，条文云：“此为未解也”，方中有桂枝辛温宣散解表，还/或应有头痛、发热、恶风等症，皆为表邪未解之见证。“往来寒热”“心烦”“胸胁满”等，为少阳病见证；“口渴”“心烦”“头汗出”（传里之阳明邪热熏蒸上焦阳位亦可见头汗出），为阳明病见证。

    “渴”，原因有二：一是下后津伤而口渴；二是饮停中焦，中焦之阳不能化气生津，津液不能上承而口渴。

    “小便不利”，原因有三：一是下后伤津而不利；二是水饮内停，三焦气机不畅，气化失常而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。

    “胸胁满微结”，需重点从两方面理解：一是因下法伤里，些许虚寒水饮与少阳、阳明邪热互结于胸胁，此互结阻滞较轻，远不似结胸之甚，故称“微结”，此寒热错杂之互结，有“痞满”之意。“痞”者，互结阻滞不通也，为太阴虚寒水饮与阳明等热邪互结，寒热错杂，阴阳不交，气机不畅，升降失司，故方中用干姜、牡蛎温中逐饮，散结除痞。

    二是应为“阳微结”，如《伤寒论》第148条，条中症状“头汗出”“大便鞕”，指的就是“阳微结”——有阳明里实但不甚，向上熏蒸上焦而头汗出，下有大便干鞕而未过于结实，只“微结”而已。此“阳微结”结于胸胁，故称“胸胁满微结”，也会有大便干，因误汗复下而伤及津液，热入阳明，上焦水热互结，故下焦亦可因津伤而便干，如大陷胸汤证，阳明热结上焦，下焦亦可见里实。

    如何理解柴胡桂枝干姜汤

    理解柴胡桂枝干姜汤，首先应重点参看《伤寒论》第96条小柴胡汤证，着重理解柴胡四症及其或然症，以及小柴胡汤方后加减法。同时，还须理解《伤寒论》第97条少阳中风证的病机。

    此外，还当明白厥阴中风证的概念，如《伤寒论》第327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”六经皆有中风，厥阴承阴交阳，厥阴中风证为半表半里之阴证，即厥阴病本证偏于表层的一些症状，既有少阳太阳中风的部分症状，也涵有三阴中风的些许症状。此亦所谓“外证”（如阳明外证等）。

    如何应用柴胡桂枝干姜汤

    柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。该方方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。

    纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机，调和阴阳，解表清里，温中散结，清热养津，降逆除满等多重功效。

    事实上，柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤的衍生方，这可从《伤寒论》第96条小柴胡汤方后的加减法看出来。该加减法体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，加减后基本上涵盖了柴胡桂枝干姜汤的方意。

    那么，如何把握柴胡桂枝干姜汤证的辨证呢？

    如上所述，柴胡桂枝干姜汤证为厥阴中风证，其主要证候特征为：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”。

    柴胡桂枝干姜汤证辨证要点为：胸胁或心下满微结，上热下寒，往来寒热偏于寒多，或恶风寒而不热，或低热，心烦，口苦，或咽干口干，头晕目眩，耳鸣或耳聋，或腹满，食不下，时腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不呕，汗出或但头汗出，手足不温或四肢厥冷，或心悸，头痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌质淡，或暗红，舌苔白或腻，脉沉弦。

    上述症状无需全部具备，辨证关键着眼于小柴胡汤证的部分证候加太阴证，或有阳明、太阳证的部分证候。

    柴胡桂枝干姜汤用方体会

    笔者应用柴胡桂枝干姜汤有几点体会：

    一是辨证准确，只有半表半里寒热错杂偏于阴证的病证，才能据证应用此方，其它一概慎用。

    二是要注意方药配比，尽可能遵守原方比例，疗效更好。笔者认为，用经方必须注意经方方药的准确配比或大致配比，方能取得较好的临床疗效。

    三是在本方证范围内尽可能应用原方，尽量用纯经方原方，不随便合方或少合方，不随便加药，或最多据药症加2味药。因此方证涵盖多经症状，范围较广，不必要的加药或合方无异于画蛇添足，容易影响疗效。

    四是方中牡蛎一味注明是“熬”，“熬”，不是现在意义上的煎煮，而是“煅”的意思。《说文·火部》云：“熬，干煎也”，在古代指用火焙干。生、煅牡蛎药性稍有不同。笔者一般在治疗伤寒寒热、惊恐、心悸、失眠、眩晕、高血压病等症时用生牡蛎，或再加生龙骨，而在治疗泄泻、胃酸过多、自汗、盗汗、尿频、带下等症时，则用煅牡蛎，或据症生、煅同用，疗效亦好。

毒手药王邓智先

“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”辨析
□ 朱祥麟 湖北鄂州市中医院内伤伏气致病流派工作室
    《金匮要略·五脏风寒积聚篇》云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”通观本条证候：悲伤哭泣，精神不安，恐惧畏吓，神疲闭目欲眠，但眠则梦境纷纭，身觉飘忽，神如离体，有类百合病及脏躁病，即今之所谓癔病、精神分裂症之属。此病为血气虚衰所致，但有阴阳之别，故仲景认为“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”。

    或曰：《难经·二十难》谓“重阴者癫，重阳者狂”，而此谓“阴衰为癫，阳衰为狂”，岂不互相抵牾?

    事实上，《难经》所指为证之实者，如徐灵胎注：“狂者阳疾，癫者阴疾，邪气既盛，至伤其神，故其病如此。”（《难经经释》）而仲景所论，则系证之虚者，故无躁扰狂怒之象。

    《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”。所谓“重阴”“重阳”，指邪气盛；而“阴衰”“阳衰”，系正气夺。故癫狂病不可以《难经》之实证印定眼目——阴邪太盛能扰乱神明而致癫，阳邪太盛亦能扰乱神明而为狂；而阴气太虚可致神明失养而成癫，阳气太虚亦可致神明失养而生狂。

    《难经》所谓“癫”，乃包括“癫狂”之“癫”与“痫证”二者，如《五十九难》：“癫疾始发，意不乐，僵仆直视。”即赅“癫”之“昏厥”与“痫”之“厥仆”。仲景之言“癫”，则纯指“癫狂”之“癫”，其证虚，与《难经》之证实相对；其义狭，与《难经》之义广有别。

    或曰：仲景之论其有据乎？曰：仲景撰用《素问》《九卷》《八十一难》等为《伤寒卒病论》，可见其原本《内经》。《内经》论“狂”，有虚有实：实者如火旺而致，用生铁落饮（《素问·病能论》）；虚者如《素问·腹中论》“膺肿颈痛，胸满腹胀……石之则阳气虚，虚则狂”；《灵枢·癫狂》：“狂，目妄见，耳妄闻，善呼者，少气之所生也”；《灵枢·九针十二原》：“夺阴者死，夺阳者狂”；《灵枢·小针解》：“取三阳之脉者，唯言尽泻三阳之气，今病人惘然不复也……夺阳者狂，正言也。”此皆因误治导致阳气虚衰而发狂。又，《灵枢·通天》：“阳重脱者易狂。”明确指出阳气虚脱易病发狂之情况。

    至于“癫”，《内经》多指“痫证”而言。若为“癫狂”之“癫”，则每与“狂”相提并论。如《素问·脉解篇》：“太阳……所谓甚则狂巅疾者，阳尽在上，而阴气以下，下虚上实，故狂巅疾也”；《素问·阴阳类论》：“二阴二阳皆交至，病在肾，骂詈妄行，巅疾为狂。”高士宗注：“巅，癫同。”（《黄帝素问直解》）；又如《素问·厥论》：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言”，言“癫”赅“狂”；《灵枢·癫狂》：“狂……少气之所生也”，亦可赅“癫”。故知《内经》之论“癫狂”，原不甚区分也。

    或问曰：癫狂因虚而致者有《内经》可凭，其于临证可验乎？曰：百合病之如痴如癫，治以百合地黄汤，药非甘寒补阴气之不足乎？脏躁病之悲伤欲哭，数欠伸，治以甘麦大枣汤，药非甘温补阳气之虚乎？《伤寒论》115条云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”亡阳较阳虚更重一层，明言“必惊狂”。故知千百年来，医家治“癫狂”之因于邪实者，记载固多，而治“癫狂”之因于正虚者，亦颇不少。

    由上观之，《内经》“癫”“狂”未分，《难经》始以实证分阴阳，至仲景则复以虚证分阴阳。然后之注家常依《难经》而疑仲景，如《医宗金鉴》谓：“阴气衰者为癫之‘癫’字，当是‘狂’字；阳气衰者为狂之‘狂’字，当是‘癫’字”，削足适履，以强合阳盛病狂，阴盛病癫之说。不识癫狂之有专责于虚者，既失《内经》之微旨，又误仲景之本意，则非仲景不识《内》《难》之“癫狂”有实，实乃后之医家不识仲景之“癫狂”为虚也。

毒手药王邓智先

白扁豆花验方
    白扁豆的花和籽均可作药用，白扁豆花性平，味甘淡。具有消暑化湿、和中健脾、利尿的作用。因其性味平和，临床较为常用，现介绍其验方。

    验方1：取白扁豆花9克，藿香5克，竹叶9片，荷叶半张，葱白须5根，煎水作茶饮。可用于治中暑湿热头痛，恶寒烦躁，口渴欲饮，胃腹疼痛，吐泻等夏天胃肠型感冒。

    验方2：取鲜白扁豆花1串，西瓜青皮50克，鲜荷叶1张，鲜竹叶19片，丝瓜皮19克，水煎作茶饮。用于治疗暑热引起的身热头昏，心烦不安等症状。（胡琪）

毒手药王邓智先

谷芽小验方
    谷芽为禾本科植物稻的颖果经发芽而成，有消食化积、健脾开胃的功效，主治食物积停滞；胀满泄泻；脾虚少食；脚气浮肿。与麦芽的功能相似，但较之麦芽力轻。常煎汤内服，常用量10~15克，大剂量30克；或研末服用。胃下垂者忌用谷芽。下面介绍谷芽验方。

    谷芽茯苓饮

    谷芽6克，茯苓6克，建曲6克，焦山楂6克。将上述药物煎煮，取药液代茶饮，能健运脾胃，化食止泻，主治脾胃虚弱食不化，泄泻。

    麦芽谷芽牛肚汤

    谷芽、麦芽、怀山药各50克，陈皮10克，八角5克，红枣6个，生姜3片，牛肚一个。将上述物质充分浸泡，加清水3000毫升，武火煲沸后改文火煲约3个小时，加适当调料，汤肉共食，能健胃益脾、消食化滞。主治脾胃虚弱之不思饮食，腹胀，消化不良，便溏等。（白萍）

毒手药王邓智先

单味马齿苋治白带案
□ 蒋健 上海中医药大学附属曙光医院
    何女，44岁，2007年7月20日就诊。患者主诉白带增多，质稠，伴少腹痛，舌边尖红，苔薄白腻，脉细弦。

    处方：马齿苋150克，7剂。水煎服。

    二诊（8月3日）：月事至，无法判断白带多少，再予7剂。

    三诊（8月10日）：月事已过，始觉白带已经减少七成以上，质稀，少腹不痛，腰酸，舌质淡红，苔薄，脉细弦。

    处方：马齿苋150克，肉苁蓉12克，覆盆子12克，菟丝子15克，14剂。后随访白带不多，腰不酸，已无不适。

syhorchid

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tcheshan920311

中成药应用应规范