PMDA提醒确保GMP人员数量防止诱发人为错误问题（橙色信No.23)

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2025年12月16日PMDA公布了最新的GMP检查缺陷案例（橙色信No.23）。本次橙色信是关于人手不足引发的人为错误问题案例及其应对处理方法的说明。

<背景>

与本案例相关的日本GMP规范文件是GMP省令条款为第15条第1项、第18条第2项等【GMP省令：药品及准药品生产管理及质量管理标准相关省令（2004年12月24日 厚生劳动省令第179号），如需中文译稿请联系嘉帆医药】。该缺陷案例的背景如下：

&#9654; GMP省令要求，当发生重大偏差时，必须查明该偏差的原因，并采取必要的纠正及预防措施。此外，要求基于自检结果，在生产及质量相关业务需要改善时，采取必要的措施。

&#9654; 本案例涉及的制剂生产工厂因人为错误，把制粒工序中使用的溶解液喷入搅拌制粒机内残留的前一批已制粒物料上，产生了偏差。

该制剂的生产方法是进行4批的制粒、干燥、整粒，然后将其混合、压片成为1个批次的产品。当时的生产计划是1天生产2个批次的产品。

<被确认的具体的缺陷案例情况 >

&#9654; PMDA在对该工厂的GMP调查中，确认了该厂多起不遵守操作规程的事例和不恰当的记录的事实。PMDA发现该厂在人手不足的状态下安排了过于密集的生产计划，存在员工无法及时记录及也来不及进行双重检查等情况。此外，PMDA还发现工厂从批次切换时的生产线清场开始，到操作所需的操作规程和记录等方面的GMP管理工作均不充分。

&#9654; 该工厂在本偏差发生前进行的自检中，通过在生产现场的观察及对操作员的访谈，已发现不遵守操作规程、数据完整性不足、生产现场人员不足的问题并列表记录。然而，由于规程并未规定该列表的处理方法，所以未采取改善所需的必要措施。

&#9654; 该工厂并未在管理评审的输入信息中包含生产部门人员不足的问题，因此未进行适当的资源分配。

<该缺陷案例中的问题点及风险>

&#9654; 若搁置或轻视资源不足问题，面向解决问题的改善循环机能未能发挥作用的话，发生重大质量问题的风险会增大。

<该工厂的后续应对>

&#9654;该工厂规定在制定出合理的操作规程并确保必要人员之前，把生产计划改为1天生产1个批次，以此作为防止再发的即时措施，并实施了关于本缺陷案例及合规性的教育培训。

&#9654;作为预防措施，该工厂采取了强化管理层的教育培训、构建不因交付期限紧迫而疲于奔命的计划性生产体制、改善工艺与优化人员配置、推进偏差及故障报告等措施，努力转向质量最优先的文化塑造。

检查要点！

PMDA通过本缺陷案例，提醒各制药工厂自查以下要点，以避免类似缺陷：

&#9634; 对于通过自检、偏差、OOS等探测到的不合格现象或其他非预期状况，是否查明了其真正原因？

&#9634; 是否通过自检等，发现了最需关注的问题，并且工厂是否具备了有前瞻性、自发解决问题的风气或企业价值观去解决问题？

&#9634; 生产现场的实际情况、面临的课题、改善措施等事项在管理层是否达成了共享，能够消除根本原因的系统机制是否正在正常发挥作用？

PMDA指点出他们调查发现不少工厂对于已发生的问题，仅把其原因归结为单纯的人为错误，仅以对相关责任人进行教育就完结。PMDA在检查中还发现因懈怠于质量问题的根本解决，连锁性地违反多项法令的案例。

PMDA提醒工厂应该注意是否正视了业务量过大的问题，考虑了面向未来的投资与改善。PMDA希望工厂为消除缺陷的根本原因，以长期的视角，持续推进改善。把现场的问题告知管理层是基层的职责，而为改善进行投资则是管理层的职责！

以上是PMDA发布的第23号橙色信。关于PMDA公布的其他橙色信案例，读者可点击嘉帆医药公众号文章检索中的“橙色信”一栏进行阅读。

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