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新版医保目录实行，747个药限制支付（附名单）

2022-01-04 11:12 发布者：论坛蒲友来源：赛柏蓝

01 新版医保目录实行

12月3日，国家医保局正式发布《2021年药品目录》，并确认新版目录自2022年1月1日起正式执行。2020版医保目录，同步自2022年1月1日起废止。

进入2021年末，广东、浙江、四川等全国多数省份均发布新版医保目录落地文件。

2021版医保药品目录共收载西药和中成药2860种——西药1486种，中成药1374种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。

其中，西药甲类药品395个，中成药甲类药品246个，其余为乙类药品，协议期内谈判药品按照乙类支付——共275个(含西药213个、中成药62个)。

多省落地新版医保目录的文件均要求，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类，同时要在2021年12月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网采购。

根据国谈药品的双通道管理政策，现阶段仍在协议期的国谈药品，按照各省安排纳入双通道管理，在院内和符合资质的零售药店均可进行医保报销。

据赛柏蓝梳理，从谈判药品的协议有效期来看，有的药品有效期是两年，从2022年1月1日至2023年12月31日，有的药品协议有效期还剩1年，主要是去年谈判成功的品种，其有效期从2021年3月1日一直到2022年12月31日。

进一步来看，275个谈判药品(含西药213个、中成药62个)，其中233个有支付限制（西药201个，中药32个）。

支付限制主要有患者、限适应症、限二线用药、限发病时间、限使用时段（如手术前后）等。

随着新版医保目录的落地，地方医保增补也进入收尾清理阶段——各省级医保部门需加快原自行增补品种的消化工作，确保2022年6月30日前完成全部消化任务，到6月底，我国基本医保用药范围基本统一。

02 747个药有支付限制

值得注意的，在新版医保目录中，国家医保局取消了丹红等30种药品的医保支付限制，恢复至按照药品说明书报销——医保支付限制政策开始松动。

但是限定医保支付范围，对于用药安全、维护医保基金安全，防止药品滥用仍有重要意义。

根据赛柏蓝的最新梳理，有747个医保内药品仍然需要注意支付限制——报销需满足一定的限定条件。

具体来看，新版医保目录2860个药品中，233个谈判药品有支付限制（西药201个，中药32个）；西药部分316个西药限制患者和适应症使用，中成药部分72个中成药限制患者和适应症使用；18个药品限制儿童、新生儿使用（西药11个，中药7个）；13个药品限制支付保险（西药11个，中药2个）；53个西药限二线用药，40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用；另有两个中药饮片（红参、红参片）仅限临床危重患者抢救。

其中限定工伤保险支付的药品有A型肉毒毒素、人用狂犬病疫苗（Vero细胞）、人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞）、人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞）、人用狂犬病疫苗（人二倍体细胞）、胸腺法新、氨基葡萄糖、氢醌、疤痕止痒软化乳膏（软化膏）9个，工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。

限生育保险基金准予支付费用的品种4个，分别是益母草注射液、地诺前列酮、卡前列素氨丁三醇、米非司酮米非司酮Ⅱ。

03 多项支付限制需注意

具体来看，上述支付限制主要是指：

1.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。

2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

另外，中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。

在中药饮片部分，不得纳入基金支付范围的中药饮片有：

阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车。

各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

不得纳入基金支付范围的中药饮片”包括药材及炮制后的饮片。

附：2021版医保目录药品支付限制汇总

1、316个西药限制患者和适应症使用