DRG+集采控费混合双打，是供需两端的“双杀”还是“双赢”？

DRG/DIP支付方式改革三年行动计划进入第二年，一场医疗支付的大变革开始了。

情理之中，却又意料之外。这是有十五年从业经历的医药行业分析师吴佳看到北京市医保局即将开启“DRG+耗材集采联动”时的第一反应。

再细读文件，“由医院牵头成立DRG采购组”“首年不降低病组支付标准，次年根据实际情况调整”“DRG结余按比例与医疗机构共享结余”……吴佳捕捉到了政策中的关键信息，他告诉E药经理人，这次试点若推行开来，不管是扩大统筹地区，还是品种延伸到药品领域，都会让DRG支付改革上一个“新高度”，对医疗机构与药械企业，都是一种挑战。

的确，DRG付费改革与药品带量采购、医保目录准入谈判等政策被视为近年来医保控费的重要举措。不同于带量采购与医保谈判主要针对药企，DRG所面对的是公立医疗机构。

当DRG与带量采购不再单兵作战，供、需双方不同的控费手段第一次组成了“混合双打”，联动会带来最严控费吗？将给医疗支付改革带来哪些变化？留给企业的利润空间还有多少？

控费耗材先行，透露哪些信号？

北京再一次成了第一个吃螃蟹的人。

作为首批DRG改革试点地区，北京又将在全国率先开展一场DRG与集采联动的“风暴”。

北京市医保局日前宣布将组成DRG联动采购集团，由安贞医院、积水潭医院、天坛医院、阜外医院、北医三院、宣武医院等六家三甲医院成立“DRG 联动采购组”，参与北京市运动医学类、神经介入类（弹簧圈）、电生理类医用耗材DRG联动采购工作。

业内哗然。有产业观察学者表示，虽然仅仅是几款耗材产品在六家医院的试点，但这代表了一个政策变化的新趋势。

“过去我们讲集采如何与DRG/DIP付费改革的衔接，如今要讲一体化联动了。”吴佳告诉E药经理人。从北京市医保局发布的《通知》来看，要求“医疗机构结合临床使用状况、医疗技术进步等因素，从有意愿参加DRG联动采购的企业中选择产品，并填报每个产品未来一年的采购需求量，填报总量不得低于2021年实际采购量的90%。”

带量采购开展最早、进展最快、涉及品种最全面的当属化药的集采，而全国范围的耗材带量采购直到2020年才启动，至今也仅围绕了心血管、骨科、眼科这些临床需求较高的领域开展了集采，其采购规则更是在推行数年的全国药品带量采购的基础上，做出的个性化调整。为何此次DRG与集采的联动，选择先从耗材“开刀”呢？

对此，有医院院长表示，医疗机构对于耗材的成本控制，要比药品难得多。医用耗材品种多、数量大、使用范围广泛，占用了大量医保资金，同时，由于耗材专科特性强，与具体医疗操作密切相关，耗材跨专科使用很难用统一标准来评判，而且有些科室对耗材品质要求高，比如介入治疗，耗材品质直接影响着手术成功率及术后效果。

一位长期关注带量采购政策的业内人士告诉E药经理人，医院主导的DRG+集采联动，降幅相比单独的集采应该会相对温和。从《通知》来看，明确了对于DRG联动采购涉及的主要DRG病组，在全市范围内推行实际付费，首年不因产品降价而降低病组支付标准，并根据产品是否参与DRG联动采购、谈判降幅和任务量完成等情况，通过不同DRG结余比例奖励政策，与医疗机构共享结余。次年起根据实际运行情况启动支付标准调整工作。

DRG付费标准是基于成本与诊疗效果考量，每一个分组的支付价格相对固定的。如果医疗机构能够压缩成本、提高诊疗效率，即可产生资金的结余。按现行政策，结余部分按医保基金结余留用政策，部分节省下来的费用可以交由医院自行支配，这也就成了医院自主控费的动力。

“耗材带量采购与DRG联动，将带量采购产品的降幅精确到了每个病组，虽然首年支付标准不变，但如果首年降幅较大，实际支出降低，虽然当年的结余增多，但随着次年DRG支付标准的下调，医院也将享受不到结余奖励，甚至可能出现超支。”吴佳认为，如果首年就“杀”出大降幅，对器械厂商而言，可能会通过降低服务质量的方式缩减成本，对医院而言，面临着下一年DRG付费的大调整。“因此与DRG联动的采购，也许会出现一个相对合理的价格，以实现医院与企业的多赢。”吴佳表示。

虽然降幅可能相对温和，但从长期来看，DRG联动集采要实现的还是付费范围逐年调整至成本合理化。对于集采企业来说，价廉质优依然是不变的逻辑。值得注意的是，此次DRG与带量采购联动也为高难度手术、突破式创新留出空间。吴佳认为，市场上创新能力较强、平台型企业或具有突破式创新的企业，依然具有良好的生存空间。

联动控费，药企更难了？

虽耗材先行，药品会不会紧随其后？

“DRG/DIP与集采的联动未来势必会延伸到药品，但政策变化不是一蹴而就的，对药企而言，短时间内还有喘息的机会。”前述集采政策专家告诉E药经理人。

今年是国家医保局下发《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知的第二年，深圳市某公立医院医保办主任王力表示，医保支付改革至今，医院成本节约意识明显大大提升了。“成本控制的逻辑下，医院成本控制得越低，自身收益也就越高。”王力直言，“医保基金结余留用的原则大大激发了医生控费的积极性，临床医生越来越能够主动使用性价比更高的诊疗路径和治疗药品。“不过必须明确，这种成本控制并非成本最小化，而是成本合理化。”王力表示。

DRG之下，大处方、大检查、耗材滥用等行为都会增加医院的成本。在保证医疗质量的前提下，如何减少支出、降低成本，提高效率实现成本合理化，不仅是医院与医生在探索的临床路径，也给药企指明了出路：疗效确切且兼具价格与质量优势。“具有临床价值的高性价比药物在DRG支付方式改革中不受影响并有望真正受益。”这也是为什么有观点认为，以医院牵头的“DRG+集采联动”并不一定是大杀价。

以医院为主导的联动，也让医院在一定程度上拿回了选择权。王力向E药经理人解释，化药集采以价格决定中选厂牌，作为需求方，医院不能主动选择期望厂家，这也就导致了在后续集采结果落地执行过程中，产品用量不达标、医疗机构被医保部门约谈通报进而影响医院绩效考核的情况发生，极大地阻碍了集采成果惠及广大患者。“DRG作为由西方传入中国的医疗支付方式，欧美多国都已经开始了由需求方（医疗机构）主导议价、主动控费。如果由医院主动发起控费的动作，集采的节约医保基金、实现降价控费完成度将有效提高。”王力表示。

对于药企来说，DRG已经改变了医院用药的格局。随着DRG+集采的“混合双打”模式出现，带量采购中选价格将直接影响DRG分组支付价格。对于拥有价格优势的集采中标产品来说，会获得更多的机会，而对于未中标厂家而言，同一品种下的巨大价格差异将不复存在。

但机会还是存在的。具有创新价值的药械产品，依然具有生产空间。正如北京市医保局2022年发布的《DRG除外支付办法》就明确了创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目可以单独据实支付。

《三年行动计划》中指出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。吴佳表示，DRG极大地规范了临床诊疗路径并有效实现了医保控费，但对于一些急诊用药、终末期用药、新技术，出现超支的情况，以目前DRG落地情况来看，医疗机构还可以获得部分补偿，而且门诊用药也未被纳入DRG，意味着涉及到非住院业务的部分，企业还可以喘息。

长远来看，当DRG+带量采购从耗材延伸至药品，在更多地区试点乃至推开后，亦或从住院服务延伸至门诊服务，对企业来说，一方面需要考虑能不能搭上“这班车”，更要从DRG病组的分类、临床使用路径、企业成本计算等方面更合理地去规划产品的临床使用。

在采访中，多位受访者都认同一个观点，作为一套节约并提高医保基金使用效率的组合拳，DRG支付改革与集采的联动，对医疗机构而言，能够更主动地提高运行效率，提升诊疗水平和服务质量；对药企而言，能够为临床提供疗效更加明确、价廉质优的产品，最终实现患者就医体验与诊疗质量的双重提升。

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